病案五 瘿病(肝火旺盛)

　　患者徐兴珍，女，57 岁，因“心慌、多汗、手抖、四肢无力 2 年”入院。患者 2 年前无明显诱因出现心慌、多汗、手抖、四肢无力症状，当时未予就诊。近一月症状加重伴反复发作的手足抽搐，无意识障碍，数十秒钟可自行缓解，半月前就诊当地医院，查甲功示：FT38.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/L，诊断为“甲状腺机能亢进症”，口服他巴唑 10mgbid 治疗，未觉症状缓解。病程中患者情绪焦虑、多食善饥、伴一过性胸闷、心悸、心慌，便次增多，一周前出现腹泻约每日十次伴腹痛，现有所好转。患者病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，小便正常，睡眠差，体重减轻 12kg。既往高血压病史 9 年余，未用药控制， 23 岁行“阑尾切除术”。对“青霉素”过敏，否认糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎史。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　专科检查：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质中，活动可。双眼球微突，巩膜无黄染，未见眼睑及泪阜水肿，左侧：Dalrympe 征(+),双侧：Mobious(+)，von Graefe 征(+)，Joffroy 征(+)，Stellwag 征(-)，光反射存在。

　　辅检：甲功示：FT3 8.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/。血常规：白细胞 5.68*10^9/L，中性粒细胞 2.99*10^9/L，血红蛋白 105g/L。

　　一、病历书写

　　姓名：徐兴珍 职业：无

　　性别：女 工作单位：无

　　年龄：57 岁 住址：********************

　　名族：汉族 供史者：本人

　　发病节气：惊蛰后 记录日期：2011-03-20

　　主诉：心慌、多汗、手抖、四肢无力 2 年

　　现病史：患者徐兴珍，女，57 岁，因“心慌、多汗、手抖、四肢无力 2 年”入院。患者 2年前无明显诱因出现心慌、多汗、手抖、四肢无力症状，当时未予就诊。近一月症状加重伴反复发作的手足抽搐，无意识障碍，数十秒钟可自行缓解，半月前就诊当地医院，查甲功示：FT3 8.12Pmol/l,FT4 2.93Pmol/l,TSH 0.056mIU/L，TgAb>4000.0IU/ml，TPOAb>600.0IU/ml，诊断为“甲状腺机能亢进症”，口服他巴唑 10mg bid 治疗，未觉症状缓解。病程中患者情绪焦虑、多食善饥、伴一过性胸闷、心悸、心慌，便次增多，一周前出现腹泻约每日十次伴腹痛，现有所好转。患者病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，小便正常，睡眠差，体重减轻 12kg。

　　既往史：既往高血压病史 9 年余，未用药控制， 23 岁行“阑尾切除术”。对“青霉素”过敏，否认糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎史。

　　个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触式，无长期工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一子，体健。

　　月经史：15(5-7)/(25-28)，50.生育史：1-0-0-1。

　　家族史：否认家族遗传性疾病。

　　体 格 检 查

　　T：37.4℃ P：100 次/分 R：18 次/分 BP：160/100mmHg。

　　神志清，精神萎，扶入病房，自主体位，查体合作，应答切题，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑略浮肿，双眼球活动不良，上转运动受限，辐辏不能，外侧视野缺损。左侧眼裂增宽，双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm，对光反射存在，巩膜无黄染。耳鼻道无异常分泌物，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质中，无压痛，可见颈静脉搏动。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，节律规整，语颤两侧相等正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，听诊 HR100 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，右腹壁脐下可见 10cm 长术后疤痕。未见胃肠型蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进 6-8 次/分，未闻及气过水音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，肢体活动正常。双下肢水肿，双足肿胀，足背动脉搏动存在，双手手抖(+)，四肢肌力 V 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　专科检查：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质中，活动可。双眼球微突，巩膜无黄染，未见眼睑及泪阜水肿，左侧：Dalrympe 征(+)，双侧：Mobious(+)，von Graefe 征(+)，Joffroy 征(+)，Stellwag 征(-)，光反射存在。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，当属祖国医学“瘿病”，证属“肝火旺盛”， 患者中老年妇女，妇女的经，孕、产，乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀而发为瘿病，痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证，故面部烘热，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。本病当于以下疾病相鉴别：①瘿病与瘰疬，瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。②瘿病与消渴，瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。③瘿囊与瘿瘤瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称瘀血内停者，局部可出现结节。肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：1.患者女性。2.甲亢症状典型。3.双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质中，无压痛。4.高血压病程久，血压控制不佳。鉴别诊断：1.桥本氏甲状腺炎，患者一般甲状腺中度肿大，质地坚硬，50%患者出现甲减 TPOAb 阳性，病理提示明显的淋巴细胞，浆细胞浸润和纤维化。2.亚甲炎：患者起病前多有感冒症状等，甲状腺区明显疼痛，甲状腺质地较硬，显著触痛，碘摄取率和 T3,T4 水平呈“分离曲线”。

　　诊断：中医：瘿病(肝火旺盛)，西医:1.甲状腺功能亢进症，2.高血压病。

　　治疗：西药他巴唑 10mg tid 抗甲治疗，心得安 10mg tid 减慢心率，并加服中药以清肿泄火，消瘦散结。具体方药如下：方选栀子清肿结合消瘦丸。

　　柴胡 10g 栀子 10g 丹皮 10g 当归 10g

　　白芍 10g 白蒺藜 10g 牛蒡子 10g 生牡蛎 30g

　　浙贝母 10g 玄叁 10g 黄芩 10g 青黛 10g

　　夏枯草 15g 石决明 15g 天麻 10g 钩藤 20(后下)

　　5 剂 1 剂/日

　　预防：防止情志内伤并注意饮食凋摄。

　　二、回答问题

　　1. 甲亢的治疗包括哪些?

　　答：1.一般治疗：嘱患者适当休息，补充足够热量和营养。(5 分)2.药物治疗：常用一线药物有 PTU 和他巴唑，不良反应有肝损和粒细胞减少。(5 分)3.放射性碘治疗：适用于长期药物治疗无效或反复发作者。(5 分)4.手术治疗：仅适用于中重度甲亢，长期服药无效，甲状腺巨大有压迫者，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者，结节性甲状腺肿伴甲亢，有恶变可能者。(5 分)

　　2.甲亢如何辨证治疗?

　　①气郁痰阻

　　颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情伟随情志波动，苔薄白，脉弦。

　　证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。

　　治法：理气舒郁，化痰消瘦。

　　代表方：四海舒郁丸。

　　②痰结血瘀

　　颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或

　　证机概要：痰浊内结，瘀血阻滞

　　治法：理气化痰，活血祛瘀

　　代表方：海藻玉壶汤。

　　③肝火旺盛

　　颈前喉结两旁轻度或中度肿大突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急13

　　躁易怒，眼球舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　证机概要：肝气壅结，气郁化火

　　治法：清肝泄火，消瘦敌结。

　　代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

　　④心肝阴虚

　　颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，眼干，目眩，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤占体颤动，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，脉弦细数证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。

　　冶法：滋阴降火，宁心柔肝

　　代表方：天王补心丹或一贯煎加减。

　　3.甲亢与哪些病相鉴别?如何鉴别?

　　①瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬沦》说： “夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗·瘰疬论》言： “瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

　　②瘿病与消渴

　　瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

　　③瘿囊与瘿瘤

　　瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称瘀血内停者，局部可出现结节。肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。