病案四 消渴(上消 肺热津伤)

　　患者庞玲玲，女，30 岁，教师，孕 26 周+3 天，因“产检发现血糖增高半月余”入院。患者半月前于当地医院行产科检查发现血糖偏高，FBG6.31mmol/L，RBG16mmol/L，之前三个月常规产检未见明显血糖异常。患者近来感口干、多饮、夜尿增多，后于我院行 OGTT检查：0-60-120-180 分钟血糖分别为：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l。为控制血糖今入我院治疗。患者病程中无视物模糊，无头痛头晕，无呼吸困难，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛，无阴道流血，食纳可，夜尿增多，大便正常，睡眠每天约七小时。无“高血压、糖尿病”病史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种随社会。其父亲有糖尿病病史。个人史：生于原籍，否认“血吸虫”疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，月经史：14 ，2010-03-28，生育史：0-0-0-0。家族史：其父亲有糖尿病病史。否认家族中有“肝炎、结核”等传染病史。

　　辅检：门诊查血糖空腹血糖 6.31mmol/L，RBG16mmol/L，行 OGTT 检查：0-60-120-180 分

　　钟血糖分别为：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l.

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：庞玲玲 职业：无

　　性别：女 工作单位：无

　　年龄：30 岁 住址：********************

　　名族：汉族 供史者：本人

　　发病节气：惊蛰后 记录日期：2011-03-20

　　主诉：产检发现血糖偏高半月余、口干、多饮、夜尿增多。9

　　现病史：患者半月前于当地医院行产科检查发现血糖偏高，FBG6.31mmol/L，RBG16mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿、体重下降等症状，之前三个月常规产检未见明显血糖、尿糖异常。患者近一周来感口干、多饮、夜尿增多，后于我院门诊行 OGTT 检查(2010-09-29)：0-60-120-180 分钟血糖分别为：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l。拟诊“糖尿病”，为控制血糖、筛查并发症收入我科治疗。患者病程中无视物模糊，无头痛头晕，无呼吸困难，无心慌心悸，无手足麻木，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无阴道流血，食纳可，夜尿增多，大便正常，睡眠每天约七小时。

　　既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，

　　否认药物及食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史，预防接种随社会。

　　个人史：生于原籍，无外地久居史，否认“血吸虫”疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，月经史：14 ，2010-03-28，生育史：0-0-0-0。家族史：父亲为 2 型糖尿病患者。

　　体 格 检 查

　　T：37.4℃ P：100 次/分 R：18 次/分 BP：160/100mmHg。

　　体重：69.0kg，身高：158cm，BMI：27.64kg/m2，神志清，精神可，应答切题，步入病房，自主体位，查体合作，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，无颈静脉怒张，肝颈回流征阴性。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，节律规整，语颤两侧相等正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊为清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界位于正常范围，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动存在，无奇脉，无水冲脉，无毛细血管搏动。腹部膨隆，呈中期妊娠改变，腹围 92cm，腹壁无静脉曲张，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，双下肢可见水肿，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，当属祖国医学“消渴”，证属“肺热津伤”， 患者平素好嗜肥甘厚腻之品，妊娠后脾胃消化功能失调，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，瘀而化热伤肺阴，津液不能上乘故口干多饮。本病当于以下疾病相鉴别：①口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食，多尿、尿甜等消渴的特点。②消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿，尿甜等症。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：1.患者末次月经 2010-03-28，停经 26 周余;2.妊娠 3月后查血糖升高，既往无糖尿病史;3.门诊查血糖空腹血糖 6.31mmol/L，RBG16mmol/L，行 OGTT 检查：0-60-120-180 分钟血糖分别为：8.4-17.19-15.35-12.51mmol/l.鉴别诊断：1.糖尿病合并妊娠：妊娠前就有糖尿病史，但患者既往无糖尿病史，故可排除糖尿病合并妊娠。

　　2.继发性糖尿病：患者目前无明确可致血糖升高的继发因素，无依据。3.1 型糖尿病：多年轻发病，有明显“三多一少”症状及酮症倾向，OGTT 试验可见胰岛素、C 肽释放曲线低平，ICA、IAA、GAD 等抗体可阳性，该患者临床表现不符合。10

　　诊断：中医：1.妊娠 2.消渴-上消(肺热津伤)，西医诊断：妊娠糖尿病。

　　治疗：用胰岛素泵控制血糖，并加服中药清肺生津止渴安胎，具体方药如下：

　　天花粉 10g 葛根 10g 麦冬 10g 生地 10g

　　黄芩 10g 天冬 10g 白术 10g 白芍 10g

　　山萸肉 10g 川断 10g 菟丝子 10g 苎麻根 10g

　　五味子 10g 熟地黄 10g 生地黄 10g 桑寄生 10g

　　杜仲 10g 砂仁 3g(后下)

　　5 剂 1 剂/日

　　预防：注意生活调摄，保持情志平和，有规律的生活起居，适当活动。

　　二、回答问题

　　1. 妊娠糖尿病的治疗包括哪些?

　　答：①. 饮食治疗 DM 合并妊娠的饮食管理十分重要，既要控制血糖，避免因血糖过度升高致胎儿畸形，又要照顾到胎儿的营养需要，使胎儿正常发育，还要避免热卡控制过于严格，造成饥饿性酮症。每日热卡 3.0~3.5kCal/kg 计算，其中碳水化合物占 50%，蛋白质占20%~25%，脂肪 25%~30%。(5 分) ②.降糖药物治疗 妊娠期间禁止使用一切口服降糖药。

　　因为口服降糖药可能有致畸的作用。应选用胰岛素治疗，最好用人胰岛素，避免动物胰岛素结合抗体的产生，从而避免对胎儿的不良影响。(5 分)

　　2.妊娠糖尿病的定义及诊断?

　　①定义：妊娠前无糖尿病，妊娠期间发生的糖尿病;

　　②诊断：1997 年美国糖尿病诊断和分类专业委员会(ADA)推荐，在孕 24w~28w 时用两步

　　法诊断妊娠期妇女是否患有 GDM。诊断标准：50g 葡萄糖筛查试验，静脉血浆葡萄糖 1h≥7.8mmol/L 者为异常，需继续进行 100g 葡萄糖诊断试验加以确诊：空腹血糖 5.8mmol/L，1h

　　10.6 mmol/L，2h 9.2 mmol/L，3h8.1mmol/L，若有两个或两个以上数值等于或超过上述数值即可确诊为 GDM。也有学者认为应与 WHO 的 DM 诊断标准相一致。

　　3. GDM 的高危人群有哪些?

　　有下列情况被认为是糖尿病的高危人群：①年龄超过 30 岁;②糖尿病家族史;③曾罹患 GDM者;④流产、早产、死胎、死产、畸胎或巨大儿(超过 4kg)分娩史;⑤肥胖：超过标准体重 20﹪，或是 BMI 大于 27;⑥妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状;⑦妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形或其他产科并发症。