病案三 消渴(上消之肺热津亏，气阴两伤)

　　患者张勤，男，56 岁，一周前受凉后咳嗽咯痰伴发热，自服罗红霉素和止咳合剂后效果不佳，无胸痛胸闷，无腹痛，昨日出现恶心、呕吐、烦渴、乏力明显。今日来我院急诊科就诊。既往体健，近一年来有体重下降约 5 公斤。入院时：患者精神萎，食欲差，口渴，乏力，时有恶心，尿量偏少，大便未解。既往有高血压病史 10 余年。否认糖尿病史，否认药物食物过敏史。

　　入院查体：T 38.3C，R 24 次/分，P l10 次/分，BP 140/85 mmHg，体重 65kg，神志清晰，呼吸深大，双侧胸廓扩张度对称，双肺听诊呼吸音粗，左下肺可及少许湿性哆音。心率 l10次/min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软， 无压痛，墨菲征(一) ，肠鸣音 3 次/min，双下肢不浮肿。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　实验室检查：

　　血常规:WBC 19.0 X 109/L，Hb l17 g/L，Hct 51% ，Plt 129 X109/L;C 反应蛋白>160 mg/L;

　　生化+电解质：钾 3，37 mmol/L，钠 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L，血肌酐 78 gmol/L，ALT 24 IU/L，AST 17 IU/L， 总胆红素 8umol/L;胸片示左下肺感染。

　　尿常规：尿糖(++)、尿酮体(+++)‘7

　　血气分析 pH 7.30。

　　一、病历书写

　　姓名：张勤 职业：退休

　　性别：男 工作单位：--

　　年龄：56 岁 地址：白下区二条巷 11-203

　　婚姻：已 供史者：本人

　　名族：汉 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-10

　　主诉：咳嗽咯痰发热一周，烦渴乏力，恶心呕吐一天

　　现病史：患者一周前受凉后咳嗽咯痰伴发热，自服罗红霉素和止咳合剂后效果不佳，昨日出现恶心、呕吐、烦渴，乏力。今日来我院急诊科就诊，测随即血糖 23 mmol/L。既往体健，近一年来有体重下降约 5 公斤。入院时：患者精神萎，食欲差，口渴，乏力，时有恶心，尿量偏少，大便未解。病程中患者无腹胀，无腹泻，无肛门停止排便排气，无黄疸，无白陶土样大便，无胸闷心悸。既往有高血压病史 10 余年，服尼福达 20MG QD 降压。否认糖尿病史，否认手术史，否认药物食物过敏史。无冶游史，否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　T 38.3C P l10 次/分 R 24 次/分 BP 140/85 mmHg

　　神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，结膜无苍白充血，双瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，鼻翼无煽动。扁桃体不肿大。颈部对称无强直，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。呼吸深大，双侧胸廓扩张度对称，双肺听诊呼吸音粗，左下肺可及少许湿性哆音。心率 110 次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，肝区肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查

　　血常规:WBC 19.0 X 109/L，Hb l17 g/L，Hct 51% ，Plt 129 X109/L;C 反应蛋白>160 mg/L;

　　生化+电解质：钾 3，37 mmol/L，钠 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L，血肌酐 78 gmol/L，ALT 24 IU/L，AST 17 IU/L， 总胆红素 8umol/L;

　　胸片示左下肺感染。

　　尿常规：尿糖(++)、尿酮体(+++)‘

　　血气分析 pH 7.30

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“消渴”范畴，证属上消之肺热津亏，气阴两伤。肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿，尿甜等症。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者男，56 岁，发热一周，口渴乏力恶心 1 天。2.伴咳嗽咯痰,食欲减退，无胸痛胸闷，无腹痛。3.查体 T38.3C，BP 140/85 mmHg，神志清晰， 呼吸深大，左下肺可及少许湿性哆音。心率 l10 次/min，律齐。4. 血常规:WBC 19.0 X 109/L;生化+电解质：钾 3，37 mmol/L，钠 137.0 mmoFL，血糖 23 mmol/L;胸片示左下肺感染。尿常规：尿糖(++)、尿酮体(+++)，血气分析 pH 7.30。考虑诊断为 2 型糖尿病(糖尿病酮症酸中毒)，左肺感染，高血压病。本病应与糖尿病高渗状态相鉴别，后者神智异常多见，血糖更高，且有血渗透压明显升高(其中尤其是血钠升高)，较少伴有酮症，二者不难鉴别。8诊断：中医：消渴(上消之肺热津亏，气阴两伤);西医：2 型糖尿病(糖尿病酮症酸中毒)，左肺感染，高血压病。

　　治疗：中药汤剂清热降火，益气生津止渴，方选消渴方加减。并予正规胰岛素加入生理盐水中以 0.1u/kg.h 静滴，抗感染(头孢曲松 2.0 静滴 QD)，积极补液，间断补钾，维持水电解质平衡。监测血糖 Q2H，每日复查尿酮体，血气，电解质，定期复查血常规。

　　天花粉 15 葛根 15 麦冬 10 生地 10

　　藕汁 10 黄连 5 黄芩 10 知母 10

　　人参 10 黄芪 10 茯苓 10 乌梅 6 甘草 6

　　嘱患者多饮水，清淡饮食，饮食定时定量。

　　医师签名：R

　　二、回答问题

　　1.糖尿病酮症酸中毒常见诱因是什么?

　　答：感染、胰岛素剂量不足或中断、外伤、手术、急性心肌梗死、心力衰竭或严重刺激引起的应激状态，饮食失调或胃肠疾病伴胰岛素不足或暂停时，妊娠和分娩以及胰岛素抗药性等因素诱发。其中感染是最常见的诱发因素。

　　2.消渴的临床表现和基本病机及主要辩证分型。消渴病日久易发生哪两种病变?

　　答：消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。辩证主要为上、中、下三消;消渴病日久易发生以下两种病变：一、阴损及阳，阴阳俱虚;二、久病入络，血脉瘀滞。

　　3.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则包括哪些方面?

　　答：补液、小剂量胰岛素静滴、维持电解质平衡、纠正酸碱失衡，祛除诱因、防治并发症。