病案二 痿证

　　张勤，女，60 岁，因“头晕、四肢乏力十二年”入院。患者十二年前无明显诱因下反复出现头晕，四肢乏力，夜尿增多，无头痛、大汗淋漓，无视物旋转，至医院多次测血压偏高，血压波动于 150-180/90-110mmHg，诊断为高血压病，口服药物治疗(具体不详)，效不佳。

　　近 2-3 月 来 患 者 再 次 反 复 出 现 头 晕 、 四 肢 乏 力 ， 下 肢 明 显 ， 自 我 监 测 血 压170-180/95-110mmHg，遂至我院就诊，测血钾 2.7mmol/L，肾上腺 CT 示右侧肾上腺增生及腺瘤，左侧肾上腺饱满，为进一步系统规范化治疗收住我科。病程中，患者无胸闷胸痛，无活动后气喘，无肢体偏瘫，无发作性软瘫，食纳可，睡眠一般，大小便正常。既往有颈椎病史十余年，有扁桃体摘除术、阑尾炎手术史数十年。

　　查体：T：36.8℃，P74 次/分，R18 次/分，BP160/90mmHg，神志清，精神可，步入病房，自主体位全身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，听诊 HR74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5 次/分。脊柱、四肢无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，四肢肌力 V 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　实验室检查：血钾 2.7mmol/L

　　肾上腺 CT：右侧肾上腺增生及腺瘤，左侧肾上腺饱满。

　　入院后：皮质醇测定正常

　　血尿儿茶酚胺测定正常

　　卧立位试验：

　　卧位 参考值 立位 参考值

　　醛固酮 286.67 48.5-123.5 (pg/ml) 334.41 63-239 (pg/ml)

　　肾素活性 0.01 0.05-0.79(ng/ml/h) 0.03 0.93-6.56(ng/ml/h)

　　血管紧张素 I 0.01 85.3±30 (pg/ml) 0.01 85.3±30 (pg/ml)

　　血管紧张素 II 54.07 85.3±30(pg/ml) 51.10 85.3±30 (pg/ml)

　　患者卧立位试验结果显示，患者卧位、立位醛固酮均明显升高，肾素活性明显被抑制，符合原发性醛固酮增多症表现。立位后醛固酮、肾素活性较卧位轻度上升，结合肾上腺 CT 结果，符合原发性醛固酮增多症，醛固酮瘤表现

　　一、病历书写

　　姓名：张勤 职业：退休

　　性别：女 工作单位：--

　　年龄：60 岁 地址：白下区二条巷 11-203

　　婚姻：已 供史者：本人

　　名族：汉 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-10

　　主诉：头晕、四肢乏力十二年

　　现病史：患者十二年前无明显诱因下反复出现头晕，四肢乏力，夜尿增多，无头痛、大汗淋漓，无视物旋转，至医院多次测血压偏高，血压波动于 150-180/90-110mmHg，诊断为高血5压病，口服药物治疗(具体不详)，效不佳。近 2-3 月来患者再次反复出现头晕、四肢乏力，下肢明显，自我监测血压 170-180/95-110mmHg，遂至我院就诊，测血钾 2.7mmol/L，肾上腺 CT 示右侧肾上腺增生及腺瘤，左侧肾上腺饱满，为进一步系统规范化治疗收住我科。病程中，患者无胸闷胸痛，无活动后气喘，无肢体偏瘫，无发作性软瘫，食纳可，睡眠一般，大小便正常。既往有颈椎病史十余年，有扁桃体摘除术、阑尾炎手术史数十年。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　T：36.8℃ P74 次/分 R18 次/分 BP160/90mmHg

　　神志清，精神可，应答切题，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，节律规整，语颤两侧相等正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，听诊 HR74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5 次/分，未及气过水音。肛门、外生殖器未见异常。

　　脊柱、四肢无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，四肢肌力 V 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查：

　　1.血钾 2.7mmol/L

　　2.肾上腺 CT：右侧肾上腺增生及腺瘤，左侧肾上腺饱满。

　　3.卧立位试验：

　　卧位 参考值 立位 参考值

　　醛固酮 286.67 48.5-123.5 (pg/ml) 334.41 63-239 (pg/ml)

　　肾素活性 0.01 0.05-0.79(ng/ml/h) 0.03 0.93-6.56(ng/ml/h)

　　血管紧张素 I 0.01 85.3±30 (pg/ml) 0.01 85.3±30 (pg/ml)

　　血管紧张素 II 54.07 85.3±30(pg/ml) 51.10 85.3±30 (pg/ml)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痿证”范畴，证属“肝肾亏虚”。 痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。致使肝肾阴血耗损功能失调，生化乏源，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，发为痿证。本病应与偏枯鉴别，偏枯亦称半身不遂，是中风症状，久则患肢肌肉枯瘦，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。另与痹证鉴别，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，应予鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者女性，60 岁，头晕、四肢乏力十二年。2.伴夜尿增多。3.发作时血压波动于 150-180/90-110mmHg。4.伴有血钾降低。5.肾上腺 CT 示右侧肾上腺增生及腺瘤，左侧肾上腺饱满。考虑诊断为原发性醛固酮增多症, 醛固酮瘤。鉴别诊断：(1)嗜铬细胞瘤：多为阵发性高血压伴心悸、头痛、出汗，对一般降压药无效，发作时 24 小时尿儿茶酚胺升高，可行 24 小时尿查儿茶酚胺，复查肾上腺 CT 检查助诊。(2)库欣综合症：除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、多毛症，血皮质醇升高并节律混乱。地塞米松大小抑制试验有助于鉴别。(3)原发性高血压：占高血压患者的 95%，多发于中老年，多有高血压家族史。

　　诊断：中医：痿证(肝肾亏虚);西医：原发性醛固酮增多症, 醛固酮瘤

　　治疗：中药汤剂补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。建议手术治疗，泌尿外科会诊，暂予安体舒通 60mg tid 口服。监测血压，定期复查血电解质。

　　虎骨(用狗骨代)20g 牛膝 10 熟地 10 龟板 20

　　知母 10 黄柏 10 锁阳 10 当归 10

　　白芍 15 陈皮 6 干姜 6

　　7 剂 水煎服

　　医师：R

　　二、回答问题

　　1.痿证的辩证分型、治法及方药。

　　答：1.肺热津伤证，治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。2.湿热浸淫证，治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。3.脾胃虚弱证，治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。4.肝肾亏损证，治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。5.脉络瘀阻证，治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

　　2.原发性醛固酮增多症的临床表现?

　　答：1.高血压;2. 神经肌肉功能障碍：①肌无力或周期性瘫痪②指端麻木，手足搐搦;3.肾脏表现：①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，多尿尤其夜尿多②易并发尿路感染③尿蛋白增多;4.心脏表现：①心电图低血钾图形②心律失常：常见阵发性室上速。4.其他表现：儿童患者生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素释放减少，作用减弱，糖耐量可减低。

　　3.何谓“治痿独取阳明”?

　　答：所谓“独取阳明”，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以胃津不足者，宜养阴益胃，脾胃虚弱者，应益气健脾。脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，凋理脾胃。