病案七 中风(中经络 肝肾阴虚)

　　患者陆某某，男，65 岁，既往有高血压病史 5 年，糖尿病病史 3 年。患者 2011 年 3 月 29日午餐时突感右侧肢体活动障碍，无法持筷，言语欠清，口角流涎，头晕不适，无肢体抽搐，约 50 分钟后自行缓解，下午 3 点半左右无明显诱因又突感右侧肢体活动障碍，由家属送至12本院，在送往医院途中患者症状自行缓解，到医院测血压 180/105mmHg，查头颅 CT 提示未见明显异常，查 TCD 提示：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。刻下：四肢活动自如，头晕，耳鸣，二便自调，纳食一般，夜寐欠安，舌质红，苔少、脉细弦。专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力 5°，双侧肢体肌张力正常，腱反射(++)，双侧 Babinski 征阴性，无失语，脑膜刺激征阴性。

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　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。(2011-05-01 市人民医院)。

　　TCD：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。(2011-05-01 市人民医院)。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 陆某某 职 业 ： 工人

　　性 别 : 男 工作单位 ：无锡建仪仪器机械有限公司

　　年 龄 : 65 岁 住 址 ：南长区船厂里 116-403

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：谷雨

　　记 录 日 期 ：2011-03-29

　　主诉：反复发作性右侧肢体活动障碍四小时

　　现病史：患者 2011 年 3 月 29 日 12 时突感右侧肢体活动障碍，无法持筷，言语欠清，口角流涎，头晕不适，无肢体抽搐，约 50 分钟后自行缓解，下午 3 点半左右无明显诱因又突感右侧肢体活动障碍，由家属送至本院，在送往医院途中患者症状自行缓解，到医院测血压180/105mmHg，查头颅 CT 提示未见明显异常，查 TCD 提示：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。刻下：四肢活动自如，头晕，耳鸣，二便自调，纳食一般，夜寐欠安，舌质红，苔少、脉细弦。

　　既往史：患者有高血压病史 5 年，糖尿病病史，长期服用降压及降血糖药物。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤史。否认药物及食物过敏史。吸烟史 600 年支，无嗜酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，育有二子。家庭成员有“高血压、糖尿病”家族遗传性病史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃(腋) 脉搏 70 次/min 呼吸 18 次/min 血压 180/105mmHg 。

　　神志清，精神可，发育正常，营养一般，查体合作。舌质红，苔少、脉细弦。听诊两肺

　　呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力 5°，双侧肢体肌张力正常，腱反射(++)，双侧 Babinski 征阴性，无失语，脑膜刺激征阴性。

　　辅助检查：头颅 CT：未见明显异常。(2011-05-01 市人民医院)。

　　TCD：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。(2011-05-01 市人民医院)。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“中风”范畴，证属中经络 肝肾阴虚。患者老年，肝肾不足，肝肾阴虚，脉络空虚，风邪趁虚入中，肝风内动，发为中风，舌质红，苔少、脉细弦，故辩为肝肾阴虚证。本病与痿证鉴别，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，肌肉萎缩多见，而中风肢体瘫痪多起病急骤，以偏瘫不遂为主。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者老年男性，有高血压、糖尿病病史。2. 反复发作性右侧肢体活动障碍。3.专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力 5°，双侧13肢体肌张力正常，腱反射(++)，双侧 Babinski 征阴性，无失语，脑膜刺激征阴性。4. 头颅 CT：未见明显异常。(2011-05-01 市人民医院)。TCD：左侧大脑中动脉虹吸段中到重度狭窄。(2011-05-01 市人民医院)。故诊断为“短暂性脑缺血发作、高血压 3 级 极高危、2型糖尿病”，本病当与脑梗死相区别，该患者在活动状态下起病，一小时内症状恢复，且反复发作 2 次，头颅 CT 提示正常。

　　诊断：中医：中风(中经络 肝肾阴虚)

　　西医：短暂性脑缺血发作、高血压 3 级 极高危、2 型糖尿病

　　治法：予中药滋补肝肾为法，予左归丸加减。

　　干地黄 10 克 首乌 10 克 枸杞 10 克

　　山萸肉 10 克 麦冬 10 克 石斛 10 克

　　当归 10 克 鸡血藤 30 克

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　预防：注意休息，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，顺应四时变化，起居定时，加强体育锻炼，保持情志舒畅，避免精神刺激，增强体质，提高防治效果。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.何谓中风?其先兆症状有哪些?

　　答：中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。

　　先兆：素有眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木、视物昏花，甚则昏厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。

　　2.中风病如何分期?

　　答：中风病分为三期。急性期，为发病后两周以内，中脏腑可至一个月;恢复期，指发病二周或一个月后至半年内;后遗症期，指发病半年以后。

　　3.何谓短暂性脑出血发作?

　　答：短暂性脑缺血发作是指脑血管病损所致短暂的局灶性脑功能障碍。症状突起又迅速消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在 24 小时内缓解，不留任何后遗症。