病案六 崩漏

　　患者蒋晴，女，34 岁，平素月经规则 7/30 天，量中，色红，无血块，无痛经，08 年 10月起无明显诱因出现月经后期，7-10/30-60 天，量中，色红，小血块，痛经偶作，末次月经:2011年 02 月 07 日,量偏少，色红，无血块，无痛经，2 月 15 日经净。3 月 15 日起患者出现阴道出血量多如涌，色红偏暗，夹有大血块，小腹隐痛，1 天 20 余片卫生巾，今日于我院妇科门诊就诊，目前患者阴道出血量多，色红偏暗，夹有大血块，小腹隐痛，无腰酸及肛坠，无恶寒发热，无心慌，乏力，纳可，夜寐欠安，二便调，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细。月经史：12 岁月经初潮，月经周期 30 天，经期 7 天，量中，色红，无血块，无痛经。末次月经时间 2011 年 02 月 07 日。婚育史：已婚，配偶体健;生育史：1-0-2-1,末次妊娠 07 年人流终止,避孕方式：未避孕。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　妇科检查：外阴经产式;阴道通畅，内见中等血性分泌物;宫颈肥大，轻炎;子宫前位，

　　增大如孕 40 天大小，质中，活动度好;左附件增厚，中度压痛，右侧附件(-)。

　　辅助检查：1.血常规：WBC 4.7×109/L，N 54.8%，RBC 4.12×1012/L，HB 118g/L 。

　　2.尿 TT(-)(2011-03-19)。

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 蒋晴 职 业 ：职员

　　性 别 : 女 工作单位 ：某公司

　　年 龄 : 34 岁 住 址 ：白下区

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人本人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：惊蛰

　　记 录 日 期 ：2011-03-19

　　主诉：月经不规则 2 年余，阴道出血量多 5 天。

　　现病史：患者平素月经规则 7/30 天，量中，色红，无血块，无痛经，08 年 10 月起无明显诱因出现月经后期，7-10/30-60 天，量中，色红，小血块，痛经偶作，末次月经:2011 年 02 月07 日,量偏少，色红，无血块，无痛经，2 月 15 日经净。3 月 15 日起患者无明显诱因出现阴道出血量多如涌，色红偏暗，夹有大血块，小腹隐痛，1 天用 20 余片卫生巾，今日于我院妇科门诊就诊，目前患者阴道出血量多，色红偏暗，夹有大血块，小腹隐痛，无腰酸及肛坠，无恶寒发热，无心慌，乏力，纳可，夜寐欠安，二便调，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细。月经史：12 岁月经初潮，月经周期 30 天，经期 7 天，量中，色红，无血块，无痛经。末次月经时间 2011 年 02 月 07 日。婚育史：已婚，配偶体健;生育史：1-0-2-1,末次妊娠 07 年人流终止,避孕方式：未避孕。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/80mmHg12

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细;腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇 科 检 查

　　外阴：经产式

　　阴道: 通畅，内见中等量血;

　　宫颈：肥大，轻炎;

　　子宫：前位，增大如孕 40 天大小，质中，活动度好;

　　附件：左增厚，中度压痛，右侧(-)。

　　实验室及器械检查

　　1.血常规：WBC4.7×109/L N 54.8% RBC4.12×1012/L HB98g/L。(2011-03-19 本院)

　　2.尿 TT(-) (2011-03-19 本院)

　　3.B 超示子宫附件未见占位病灶。子宫内膜直径约 8mm。 中医辨病辨证依据：患者蒋晴，女，34 岁，主因“月经不规则 2 年余，阴道出血量多 5 天”入院，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细。四诊合参，辩病当属祖国医学之“崩漏”范畴，患者房劳多产损伤肾气，冲任损伤，经期余血未净而合阴阳，内生瘀血，瘀阻冲任、子宫，加之内蕴湿热，血不归经而妄行，发为本病，证属血瘀证，本病可与“月经过多”相鉴别，后者月经周期规律，7 天左右自止，二者可相鉴别。

　　西医诊断依据：1.患者，女，34 岁，月经不规则 2 年余，阴道出血量多 5 天。2.阴道出血量多，夹有大血块，小腹隐痛，无腰酸及肛坠，无发热。3.妇科检查：阴道内见中等量血计血凝块;宫颈肥大，轻炎;子宫前位，增大如孕 40 天大小，质中，活动度好;左附件增厚，中度压痛，右侧附件(-)。4.血常规：WBC 4.7×109/L，N 54.8%，RBC 4.12×1012/L，HB 98g/L ;尿 TT(-);B 超示子宫附件未见占位病灶。子宫内膜直径约 8mm。故诊断为功能失调性子宫出血

　　初步诊断：中医诊断：崩漏(血瘀) 西医诊断：异常子宫出血

　　治疗：予活血化瘀，固冲止血，方选逐瘀止血汤加减，并予琥珀酸亚铁 0.1 3/日口服补铁补血，维生素 C0.1 3/日口服，氨甲环酸 0.5 3/日口服止血。建议行诊刮术。

　　生地 10g 赤芍 10g 丹皮 10g 当归 10g

　　枳壳 10g 桃仁 6g 制龟甲 10g 先 益母草 15g

　　炒蒲黄 10g 五灵脂 10g 炒黄芩 10g 生苡仁 15g

　　每日一剂 口服

　　嘱患者卧床休息，加强营养，补充蛋白质。

　　崩漏调摄：首重个人卫生防感染，次调饮食增营养，再适劳逸畅情怀。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1、崩漏可以分为几个证型，请写出本病案的辩证分型、病机要点、治法及代表方药?

　　答：1.崩漏可分为四个证型：脾虚证(2 分)、肾虚证(2 分)<肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证(1 分)>、血热证(2 分)<虚热证、实热证(1 分)>、血瘀证(2 分)。本病案属崩漏的血瘀证(3 分)，因瘀血阻滞冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏(4分)。治宜活血化瘀，固冲止血(3 分)，方选逐瘀止血汤加减(3 分)，药有生地黄、大黄、赤芍、丹皮、当归、枳壳、龟甲、桃仁等。(2 分)

　　2、试述治崩三法的具体内容。(25 分)

　　答：根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，(4 分)崩漏的治疗归纳为塞流、澄源、复旧三法。(6 分)13

　　塞流：即是指止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。(5 分)

　　澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辩证论治。(5 分)

　　复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，根据不同的年龄阶段选择不同的治法，调整月经周期，或促排卵。治法补肾、扶脾、疏肝，三经同调，各有偏重。(5 分)

　　治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活应用。

　　3、简述无排卵性功能失调性子宫出血的西医治疗。(25 分)

　　答：(1)一般性治疗：加强营养，保证充分休息(1 分);预防感染(1 分);贫血者还需补充铁剂、维生素 C 和蛋白质，严重者需输血。(3 分)(2)药物治疗：以止血、调整月经周期为主，(4 分)常采用性激素止血和调整月经周期(4 分)。对于年轻患者还应进行促排卵治疗。(2 分)(3)手术治疗：对于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者可行刮宫术治疗(4 分);对于月经量多的绝经过渡期功血或经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血患者还可行子宫内膜切除术(4 分);必要时可行子宫切除术。(2 分)