病案五 围绝经期综合征

　　患者张旦，女，54 岁，心烦失眠 1 年余。患者绝经 2 年，近 1 年来夜寐不安，入睡困难，半夜易醒，醒后难以再睡，偶尔服用艾司唑仑，服后能睡 4-5 小时。平素觉烦躁易怒，烘热汗出，可持续数秒甚至数十秒，甚则大汗淋漓，每天发作 5 次左右，神疲乏力，胸闷心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细。月经史：15 岁 5/30 天 48 岁。婚育史：适龄婚配，配偶体健，1-0-0-1。

　　体格检查：一般情况可，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

　　妇科检查：外阴：已婚式;阴道：通畅，内见白色分泌物;宫颈：轻炎;子宫：中位，正常大小，质中，活动度可;附件：双侧附件区未及异常。

　　辅助检查：血清 E2<5 pg/ml、 FSH 79.57 mIU/ml。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 旦 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 54 岁 住 址 ：秦淮区

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-11

　　主诉：心烦失眠 1 年余。

　　现病史：患者绝经 2 年。近 1 年余夜寐不安，入睡困难，半夜易醒，醒后难以再睡，偶尔服用艾司唑仑，服后能睡 4-5 小时。平素觉烦躁易怒，烘热汗出，可持续数秒甚至数十秒，甚则大汗淋漓，每天发作 5 次左右，神疲乏力，胸闷心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。月经史：15 岁 5/30 天 52 岁。婚育史：适龄婚配，配偶体健，1-0-0-1。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 18 次/分 血压 120/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡红苔薄白，脉弦细;心率80 次/分，律齐，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)10

　　外阴：经产式;

　　阴道: 通畅，内见白色分泌物;

　　宫颈：轻炎;

　　子宫：中位，正常大小，质中，活动度可;

　　附件：双侧附件区未及异常。

　　辅 助 检 查

　　1、血清 E2：<5 pg/ml， FSH：79.57 mIU/ml。 (2011-05-11 本院)

　　2、可否加上心电图?

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者女性，54 岁，心烦失眠 1 年余。四诊合参，本病当属祖国医学“绝经前后诸证”范畴，证属肾阴虚。患者七七之年，肾阴不足，天癸渐竭，忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，发为本病。需与内科“心悸”相鉴别，后者表现为自觉心脏跳动不适感或心慌感，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1. 患者女性，54 岁，心烦失眠 1 年余。2. 平素觉烦躁易怒，烘热汗出，神疲乏力，胸闷心慌，夜尿 2 次/夜，大便尚调。3. 外阴：已婚式;阴道：通畅，内见白色分泌物;宫颈：轻炎;子宫：中位，正常大小，质中，活动度可;附件：双侧附件区未及异常。4. 血清 E2：<5 pg/ml， FSH：79.57 mIU/ml。(2011-05-11 本院)考虑诊断为“更年期综合症”。本病当与心血管疾病相鉴别，后者为器质性病变，心理疏导等方法无效，心电图特异性改变，二者不难鉴别。

　　入院诊断：中医：绝经前后诸证(肾阴虚);西医：围绝经期综合征治疗：中药汤剂口服,以滋补肝肾,清心安神，方取左归丸和二至丸加减或滋肾清心汤加减。

　　同时对症治疗，睡眠障碍影响生活质量，可选服艾司唑仑;补钙以防骨质疏松等。必要时补充激素治疗。

　　熟地 10g 淮山药 15g 山萸肉 9g 枸杞 10g

　　川牛膝 10g 菟丝子 10g 女贞子 10g 旱莲草 10g

　　钩藤 15g 浮小麦 15g 黄连 3g 煅牡蛎 30g

　　每日一剂 口服

　　预防：维持适度的性生活，调畅情志，适当参加各项体育锻炼，注意劳逸结合，生活规律、睡眠充足，饮食控制，定期体检。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1、绝经前后诸证的概念及临床表现?(25 分)

　　答：妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱(5 分)或绝经出现明显不适证候(5 分)如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等，称为绝经前后诸症。(3 分)临床表现为：月经紊乱或停闭(5 分)，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。(7 分)

　　2、绝经前后诸证如何辨证?(25 分)

　　答：绝经前后诸症以肾虚为本(2 分)，治疗上应注重滋肾益阴(3 分)，佐以扶阳，调养冲任，充养天癸，平调肾中阴阳(2 分)。大致可分肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚三种证型。(3分)

　　①肾阴虚(2 分)：月经经色鲜红，头面部烘热汗出时作，五心烦热，口干便结，舌红少苔，脉细数。(3 分)

　　②肾阳虚(2 分)：月经经色淡黯，面色晦暗，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，面浮肢肿，舌淡苔薄白，脉沉细弱。(3 分)11

　　③肾阴阳俱虚(2 分)：乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，腰背冷痛，舌淡，苔薄白，脉沉弱。(3 分)

　　3、该病选择激素治疗的适应证是什么?(25 分)

　　答：① 绝经相关症状(7 分)：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。(2 分)

　　② 泌尿生殖道萎缩相关问题(7 分)：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。(2 分)

　　③ 有骨质疏松危险因素及绝经后骨质疏松症。(7 分)