病案四 异位妊娠

　　患者李梅，女，30 岁，平时月经规则，7/30 日，量中，轻度痛经，Lmp2011-3-25，量色质同既往月经。3 天前始觉左下腹隐痛，阴道少量出血，2 小时前无明显诱因下突感左下腹撕裂样剧痛，伴恶心呕吐，渐全下腹疼痛，肛门坠胀，头昏乏力，由家属掺扶至我院急诊，目前下腹部疼痛剧烈，伴肛坠，面色苍白，精神萎。舌淡红有紫气，苔薄，脉细数无力。既往有盆腔炎病史，平时易怒。月经史：15 岁月经初潮，周期 7/30 日，量中，轻度痛经，Lmp2011-3-30，量色质同既往月经。生育史 0-0-4-0,末次妊娠 2010 年 3 月早孕人流终止，现安全期避孕。

　　查 BP80/50mmHg,P110 次/分，腹部平软，下腹轻度肌紧张，压痛反跳痛明显，左侧尤甚，移动性浊音(+)。

　　妇科检查(消毒后经阴道)：外阴：经婚式;阴道: 畅，少量暗红色血液，后穹窿饱满，有触痛;宫颈：轻糜，举触痛明显;子宫：后位，饱满，压痛(+);附件：左侧增厚，触痛明显，右侧轻压痛。

　　辅助检查：血常规：WBC 10.5*109/L,N 75.60%，Hb69g/L。尿 TT(+)。B 超：宫内未见妊娠囊，左侧附件区可见一中低回声包块约 4cm×4cm，盆腔大量积液。阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 李梅 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 30 岁 住 址 ：白下区

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2011-05-12

　　主诉：停经 48 天，左下腹痛伴阴道少量出血 3 天，腹痛加重 2 小时。

　　现病史：患者平时月经规则，7/30 日，量中，轻度痛经，Lmp2011-3-25，量色质同既往月经。3 天前始觉左下腹隐痛，阴道少量出血，2 小时前无明显诱因下突感左下腹撕裂样剧痛，伴恶心呕吐，渐全下腹疼痛，肛门坠胀，头昏乏力，由家属掺扶至我院急诊，目前下腹部疼痛剧烈，伴肛坠，乏力，纳差，二便调。既往有盆腔炎病史，否认高血压、糖尿病等病史，否8认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，平时易怒，无冶游史。否认家族遗传倾向疾病。月经史：15 岁月经初潮，周期 7/30 日，量中，轻度痛经，Lmp2011-3-30，量色质同既往月经。生育史 0-0-4-0,末次妊娠 2010 年 3 月早孕人流终止，现安全期避孕。

　　体 格 检 查

　　体温 36.8℃ 脉搏 110 次/分 呼吸 20 次/分 血压 80/50mmHg

　　神志清楚，精神萎，面色苍白，发育正常，形体适中，家属掺扶至我院，查体合作。(体格检查过于简单，如为异位妊娠已破损型则心肺听诊需注意)。舌淡红有紫气苔薄细数无力。腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，下腹轻度肌紧张，压痛反跳痛明显，左侧尤甚，移动性浊音(+)，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)

　　外阴：经婚式;

　　阴道: 畅，少量暗红色血液，后穹窿饱满，有触痛;

　　宫颈：轻糜，举触痛明显;

　　子宫：后位，饱满，压痛(+);

　　附件：左侧增厚，触痛明显。

　　辅 助 检 查

　　血常规：WBC 10.5*109/L,N 75.60%，Hb69g/L。 (2011-05-12 本院)尿 TT：(+)。 (2011-05-12 本院)

　　B 超：宫内未见妊娠囊，左侧附件区可见一中低回声包块约 4cm×4cm，盆腔大量积液。

　　后穹窿穿刺也可作为辅助检查

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“妊娠腹痛”范畴，证属“气滞血瘀”。患者平时易怒，气滞而致血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞而不能运达子宫，发为本病。需与“胎动不安”相鉴别，后者可有停经史，出现腹痛及阴道出血，但子宫增大与停经月份相符，B 超可见宫内孕囊，结合妇检与 B 超二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，30 岁，“停经 48 天，左下腹痛 3 天，加重 2 小时”入院。2. BP80/50mmHg,P110 次/分，查体下腹轻度肌紧张，压痛反跳痛明显，左侧尤甚，移动性浊音(+)，妇科检查：外阴：经婚式;阴道: 畅，少量暗红色血液，后穹窿饱满，有触痛;宫颈：轻糜，举触痛明显;子宫：后位，饱满，压痛(+);附件：左侧增厚，触痛明显。3.辅检：尿 TT(+)。B 超：子宫饱满，宫内未见妊娠囊，左侧附件区可见一包块约 4cm×4cm，盆腔大量积液。阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血。考虑诊断为“1、异位妊娠 2、失血性休克”。本病当与“卵巢囊肿蒂扭转”“黄体破裂”相鉴别，后者可表现为突然下腹疼痛，但一般无停经史，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：妊娠腹痛(气滞血瘀);西医：1、异位妊娠 2、失血性休克(此诊断可再考虑)

　　治疗：完善相关检查，监测血压、脉搏，立即开放静脉通道补液，吸氧，同时急查血常规、血型、传染病四项及交叉配血，准备输血;备皮、导尿，行术前准备，予急诊剖腹探查术，术中可行自身血回收。术中术后可能发生的情况向患者及家属交代，签定手术同意书。

　　预防：减少宫腔手术及人工流产术，避免产后及流产后的感染;积极治疗盆腔炎、盆腔肿瘤等疾病，有慢性盆腔炎病史的病人怀孕前宜做输卵管通畅检查，以减少异位妊娠的发生。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1：试述异位妊娠所属中医范畴，常见病因病机及其病机本质。

　　答：异位妊娠属中医“妊娠腹痛”“癥瘕”“经漏”等范畴;(5 分)常见病因病机为气虚血瘀(6 分)、气滞血瘀;(6 分)病机本质为少腹血瘀实证。(8 分)9

　　2：试述异位妊娠中医遣方用药时的注意事项。(25 分)

　　答：攻下药不可过剧(5 分)，中病即止，以免再次出血;(4 分)补气药宜适当选用(5 分)，以免气滞而加剧腹胀、腹痛;(4 分)尽量不用炭类药，(4 分)以免使积血结成癥块，难以吸收。(3 分)

　　3：简述异位妊娠已破损型的休克患者的急症处理。(25 分)

　　答：1、患者平卧，监测血压、脉搏、呼吸、体温，观察患者神志。(5 分)

　　2、立即开放静脉通道(2 分)补液，(2 分)吸氧(2 分)。同时行血常规(1 分)、血型(1分)及交叉配血(1 分)，必要时予输血。(1 分)

　　3、有条件者同时服用参附汤(3 分)回阳救逆以益气固脱、活血化瘀。(2 分)

　　4、腹腔内出血多，患者生命体征不平稳，休克不能纠正者应立即手术(3 分)治疗，术中可行自身血回收。(2 分)