病案二 子宫肌瘤

　　患者李某，女，45 岁，自觉近半年来下腹部逐渐增大，昨晚平卧睡觉时触及下腹部有硬块，今前来我院妇科就诊，诉无下腹部疼痛，久站后下腹坠胀，伴腰酸，带下量中，色白，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无便秘腹泻，食纳差，二便调，无形体消瘦。舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑。月经史：16 岁月经初潮，周期 5-6/30 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 5 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 1990 年顺产 1 胎。上环20 年。

　　妇科检查(经阴道)外阴：经产式;阴道: 畅，内见白色中等量分泌物;宫颈：轻炎，肥大;

　　子宫：前位，增大如孕 4 月大小;附件：双侧附件未及异常。

　　辅助检查： B 超：提示巨大子宫肌瘤。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 李某 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 45 岁 住 址 ：白下区某处

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：清明

　　记 录 日 期 ：2011-04-14

　　主诉：发现盆腔包块 1 天。

　　现病史：患者自觉近半年来下腹部逐渐增大，昨晚平卧睡觉时触及下腹部有硬块，今前来我院妇科就诊，行 B 超检查提示巨大子宫肌瘤。妇科检查发现子宫增大如孕 4 月大小。现患者无下腹疼痛，久站后诉下腹坠胀，伴腰酸，带下量中，色白，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无便秘腹泻，食纳差，二便调，无发热，无形体消瘦。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。否认家族遗传倾向疾病。月经史：16 岁月经初潮，周期 5-6/30 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 5 日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 1990 年顺产 1 胎。上环 20 年。

　　体 格 检 查

　　体温 36.6℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 16 次/分 血压 125/75mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡有紫气，苔薄，脉沉弦;腹部轻度膨隆，下腹部可扪及一约 15*12cm 大小包块，质硬，可活动，无压痛，边界清。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)

　　外阴：经产式;

　　阴道: 畅，内见中等量白色分泌物;4

　　宫颈：轻炎，肥大;

　　子宫：前位，增大如孕 4 月大小，质硬，可活动，无压痛;

　　附件：双侧附件未及异常。

　　辅 助 检 查

　　血常规：正常。 (2011-04-14 本院)

　　B 超：巨大子宫肌瘤。 (2011-04-14 本院)

　　宫颈刮片：未见癌细胞。 (2011-04-14 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“癥瘕”范畴，证属气滞血瘀典型脉象，应以弦涩为主。患者情志内伤，肝气郁结，阻滞经脉，血行受阻，起居血凝，积而成块，逐日增大而成癥瘕。本病当与“妊娠”相鉴别，后者有停经史，常伴有恶心呕吐等症状，故二者不难鉴别。1.注意巨大盆腔包块应与印象西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，45 岁，发现盆腔包块 1 天。2.月经周期无变化，经量正常，无痛经。LMP 2011 年 4 月 5 日。久站后诉下腹坠胀，伴腰酸，无发热。3.妇科

　　检查：子宫增大如孕 4 月大小，质硬，可活动，无压痛。4. B 超提示巨大子宫肌瘤。 考虑诊断为“子宫肌瘤”。本病当与“妊娠”相鉴别，二者子宫均增大，但后者有停经史，B 超提示宫内妊娠，故二者不难鉴别。

　　诊断：中医：癥瘕(气滞血瘀);西医：子宫肌瘤

　　治疗：建议手术切除子宫。

　　嘱患者保持外阴清洁，慎防外感，尽早手术治疗。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1. 该病中医病名是什么?其病因病机是什么?

　　答：该病中医病名为癥瘕。(5 分)

　　癥瘕主要是由于机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，(4 分)或七情、房室、饮食内伤，脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚小腹，日月相积，逐渐而成。(4 分)由于病程日久，正气虚弱，气、血、痰、湿互相影响，故多互相兼夹而有所偏重。(4 分)主要病因病机可为气滞血瘀(2 分)、痰湿瘀结(2 分)、湿热瘀阻(2 分)和肾虚血瘀。(2 分)

　　2. 该病的中医辨证论治要点是什么?

　　答：中医药治疗癥瘕，在选择非手术治疗的癥瘕的适应范围后，辨证为先(2 分)。气滞血瘀者(2 分)，行气活血，化瘀消癥(2 分);痰湿瘀结者，化痰除湿，化瘀消癥(2 分);湿热瘀阻者，清热利湿，化瘀消癥(2 分)。临证新病多实，宜攻宜破(3 分);久病不愈，或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气(3 分)。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。(3 分)术后若有瘀滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，病调整饮食，增进食欲，改善脾胃功能。(6 分)

　　3. 子宫肌瘤如何治疗?该患者选择如何治疗?

　　答：子宫肌瘤的治疗根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位，大小，数目全面考虑。

　　随访观察：肌瘤小，无症状，一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。每 3-6 个月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗。(5 分)药物治疗：肌瘤小于 2 个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者，可给予药物对症治疗。(5 分)

　　手术治疗：子宫大于 10 周妊娠大小;月经过多继发贫血;有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快;保守治疗失败;不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹，经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有肌瘤切除术，适用于 35 岁以下有保留生育功能的患者;子宫切除5术，适用于肌瘤大，个数多，症状明显，不要求保留生育功能，或怀疑有恶变者。(5 分)

　　该患者行妇科检查发现子宫增大如孕 4 月大小(2 分)，年龄为 45 岁，无生育要求(2 分)，B 超检查提示巨大肌瘤(2 分)。建议行宫颈刮片，排除宫颈恶性病变(2 分)。建议行子宫切除术。(2 分)