病案一 急性盆腔炎

　　2011-05-06

　　患者张琴，女，31 岁，3 天前性生活后即感下腹部疼痛，伴带下量多，色黄质稠有异味，未予重视;后腹痛日渐加剧，难以忍受，伴发热，于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性盆腔炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解;故今前来我院妇科就诊，目前下腹部疼痛剧烈，伴腰酸，发热，带下量多，色黄质稠，无阴痒，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调，舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 24 日，量色同前。生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年顺产 1 胎，现工具避孕。妇科检查(经阴道)外阴：经产式;阴道: 畅，充血，中等量分泌物，色黄质稠;宫颈：轻炎，重度抬举痛;子宫：中后位，饱满，重度压痛;附件：双侧附件中度压痛。辅助检查：血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。白带 BV：(+)。B 超：子宫附件未见明显占位灶。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓名：张 琴 职业：无

　　性别：女 工作单位：无

　　年龄：31 岁 住址：白下区某处

　　婚姻：已 婚 供史者 ：本人

　　民族：汉 族 发病节气：立夏

　　记录日期：2011-05-06

　　主诉：下腹部疼痛 3 伴带下量多异味天。

　　现病史：患者 3 天前性生活后即感下腹部疼痛，伴带下量多，色黄质稠有异味，未予重视;后腹痛日渐加剧，难以忍受，遂于昨日前往当地医院就诊，诊断为“急性盆腔炎”，予左氧氟沙星、替硝唑等输液抗炎治疗，疼痛无缓解;故今前来我院妇科就诊，目前下腹部疼痛剧烈，带下量多，色黄质稠，伴腰酸，发热，无阴痒，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无腹泻，食纳差，二便调。既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。月经史：15 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 4 月 24 日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1,末次妊娠 2008 年顺产 1 胎，现工具避孕。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 38.5℃ 脉搏 88 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/85mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红有紫气，苔黄腻，脉弦滑(过于简单);腹平软，下腹腹部有明显压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　妇科检查(经阴道)

　　外阴：经产式;

　　阴道: 畅，充血，中等量分泌物，色黄质稠;

　　宫颈：轻炎，重度抬举痛;

　　子宫：中后位，饱满，重度压痛;

　　附件：双侧附件中度压痛。2

　　辅 助 检 查

　　血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　白带 BV：(+)。 (2011-05-06 本院)

　　B 超：子宫附件未见明显异常。 (2011-05-06 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“妇人腹痛”范畴，证属湿热瘀结。患者适逢不洁性生活，湿热之邪下注胞宫胞络，阻碍血行，血行不利，留而化瘀，湿热与瘀互结，阻滞胞宫胞络，不通则痛，发为本病。需与“肠痈”相鉴别，后者表现为转移性右下腹疼痛，伴胃肠道症状，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，31 岁，下腹部疼痛 3 天。2.伴腰酸，发热，带下量多，色黄质稠，无阴痒，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无腹泻。3.妇科检查：阴道充血，见中等量分泌物，色黄质稠;宫颈轻炎，重度抬举痛;子宫中后位，饱满，重度压痛;双侧附件中度压痛。4.血常规：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。B 超：子宫附件未见占位灶。 考虑诊断为“急性盆腔炎”。本病当与“急性阑尾炎”相鉴别，后者表现为转移性右下腹疼痛，伴胃肠道症状，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：妇人腹痛(湿热瘀结);西医：急性盆腔炎

　　治疗：中药汤剂清热利湿，化瘀止痛口服，方选仙方活命饮加减。并予生理盐水 100ml+头孢噻肟钠 3.0 静滴，每 12 小时 1 次，甲硝唑 0.5 静滴，每 8 小时 1 次。每日复查血常规，直至降至正常。体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。72 小时内若腹痛加剧、血象不降，则予以转院治疗。

　　金银花 15g 当归 10g 赤芍 10g 皂角刺 10g

　　白芷 10g 乳香 6g 没药 6g 生苡仁 15g

　　玄胡 15g 枳壳 10g 柴胡 10g

　　每日一剂 口服

　　嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：注意性生活卫生，减少性传播疾病。及时治疗下生殖道感染。平时避免过度劳累。

　　医师签名：***

　　二、回答问题

　　1. 如何预防急性盆腔炎?

　　答：1.注意性生活卫生，减少性传播疾病。(5 分)2.及时治疗下生殖道感染。(5 分)3.公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识，宣传预防感染的重要性。(5 分)4.严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。(5 分)5.及时治疗急性盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。(5 分)

　　2.盆腔炎如何辩证论治?

　　答：盆腔炎可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。(3 分)

　　急性盆腔炎发病急，病情重，病史凶险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀，(3 分)故临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。(2 分)热毒炽盛证，治以清热解毒，利湿排脓，方选五味消毒饮合大黄牡丹皮汤;(2 分)湿热瘀结证，治以仙方活命饮加减。(2 分)慢性盆腔炎多为邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。(5 分)湿热瘀结证，治以清热利湿、化瘀止痛，方选银甲丸或当归芍药散加减(2分);气滞血瘀证，治以活血化瘀、理气止痛，方选膈下逐瘀汤(2 分);寒湿瘀滞证，治以祛寒除湿、活血化瘀，方选少腹逐瘀汤(2 分);气虚血瘀证，治以益气健脾，化瘀散结，方选理冲汤。(2 分)

　　3.该病抗生素如何选择?

　　答：抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。(2 分)根据药敏试验选用抗生素较3合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素，选择广谱抗生素以及联合用药。(3 分)

　　1.第二代头孢菌素或第三代头孢菌素，加多西环素或阿奇霉素。考虑脓肿可能，加用克林霉素或甲硝唑。(5 分)

　　2.克林霉素联合氨基糖甙类药物。(5 分)

　　3.喹诺酮类药物联合甲硝唑。(5 分)

　　4.青霉素类联合四环素类药物。(5 分)