病案五 噎膈

　　2011-6-20，患者王兴，男，71 岁，患者自诉半年前起吞咽困难，胸骨后痛，曾呕血数次，色鲜或紫，一次约 50ml，均经止血、输液而缓解。2011 年 5 月于苏大附一院行胃镜检查示食管下段癌，病理诊断为食道下段浸润性癌。患者拒绝手术，为求进一步诊治，今入住我科，刻下：患者吞咽困难，饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，无腹痛腹胀，无嗳气反酸，肌肤枯燥。体格检查：T:36.5℃ P:75 次/分 R:20 次/分BP:125/85mmHg，神志清，精神萎，形体消瘦，心肺阴性，腹平软，未见肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，NS(-)，舌质紫黯，脉细涩。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：王兴 职业：退休

　　性别：男性 工作单位：无

　　年龄：71 岁 住址：苏州市吴中区宝带西路 112 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家属

　　民族：汉族 发病节气：芒种后

　　记录日期：2011-06-20

　　主诉：吞咽困难半年余

　　现病史：患者自诉半年前起吞咽困难，胸骨后痛，2011 年 4 月曾呕血数次，色鲜或紫，一次约 50ml，于当地医院就诊，均经止血、输液而缓解。2011 年 5 月于苏大附一院行胃镜检查示食管下段癌，病理诊断为食道下段浸润性癌。患者拒绝手术，为求进一步诊治，今入住我科，刻下：患者吞咽困难，饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固定不移，声音嘶哑，无腹痛腹胀，无嗳气反酸，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫黯，脉细涩

　　既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

　　个人史：患者出生并久居于本地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水区接触史，否认烟酒等不良嗜好，生活作息尚规律，否认冶游史。

　　婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及子体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病史。10

　　体 格 检 查

　　体温：36.5℃ 脉搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血压：125/85mmHg

　　神志清楚，精神萎，发育正常，形体消瘦，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，肌肤枯燥，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻内无异常分泌物，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大，扁桃体无红肿。胸廓两侧对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齐，未闻及病

　　理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫黯，脉细涩。

　　实验室及辅助检查

　　胃镜：食管下段癌;病理诊断：食道下段浸润性癌 (2011-05 苏大附一院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“噎嗝”范畴，证属瘀血内结。

　　患者因蓄血留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养，而发为本病。需与“反胃”相鉴别，后者多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久反出，朝食暮吐，暮食朝吐，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，71 岁，吞咽困难半年余;2. 呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，声音嘶哑;3. 2011 年 5 月于苏大附一院行胃镜检查示食管下段癌，病

　　理诊断为食道下段浸润性癌。本病当与“食管贲门失弛缓症”相鉴别，后者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：噎膈(瘀血内结);西医：食道癌

　　治疗：中药汤剂滋阴养血、破血行瘀，方选通幽汤加减。

　　生地 10g、熟地 10g、当归 10g、桃仁 10g、

　　红花 10g、丹参 6g、三七 10g、五灵脂 10g、

　　乳香 6g、没药 10g、海藻 10g、昆布 10g、贝母 10g

　　予以 5%GNS 500ml + VC 2.0 +VB6 0.2 +10%KCL 15ml 静滴，每日一次;

　　10%GS 500ml+10%KCL 15ml 静滴，每日一次;

　　中长链脂肪乳 250ml 静滴 每日一次;

　　氨基酸 250ml 静滴 每日一次。

　　条件允许放置食道支架。

　　嘱患者饮食清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，保持心情舒畅。

　　预防：改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食，加强营养，多食新鲜水果、蔬菜，保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。

　　医师：×××

　　二、回答问题：

　　1、食管癌有哪些临床表现及如何诊断?

　　答：临床表现 ：1)咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现(5 分)。2)食物反应：常在咽下困难加重时出现，反流量大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液(5 分)。 3)其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑(1分);侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹(1 分);压迫气管或支气管可出现气急和干咳(1分);侵蚀主动脉则可产生致命性出血(1 分)。

　　诊断：对任何可疑病例都应做食管吞钡 x 线检查(3 分)，早期食管癌 x 线征象有①局限性粘膜皱襞增粗和断裂(1 分)。②局限性食管壁僵硬(1 分)。③局限性小的充盈缺损(1 分)。

　　④小龛影(1 分)。晚期多为充盈缺损，管腔狭窄或梗阻(1 分)。对高度怀疑又未能明确者，应行食管镜检并活组织检查(3 分)。食管拉网脱落细胞学检查及放射性同位素检查，有助于癌的早期诊断(1 分)。

　　2、试述噎膈的病理演变过程。

　　答：噎嗝一病，多由饮食不当，情志失调，或久病年老等而致痰、气、瘀交结于食道、胃口，使食道狭窄，上下不通渐积而成(5 分)。初起多为痰气交阻，或痰瘀互结，正虚不著，以邪实为主(5 分)。病情进一步发展，日久津液逐渐枯竭，胃腑失于濡养，痰、气、瘀交结倍甚，形成虚实夹杂之候(5 分)。随着病情逐渐恶化，阴津日耗，阴血枯槁，阴伤及阳，肾气耗竭，中气衰败，化源告竭，乃表现为形体消瘦日甚，或伴肢体浮肿等气虚阳微，正气不支之危象(5 分)。在此阶段，若阳竭于上而水谷不入，阴竭与下而二便不通，称之为“关格”，系开合失司，阴阳离绝的一种表现(5 分)。

　　3、简述噎膈的辩证施治原则，临床用药时应注意些什么?

　　答：辨证首察虚实。(2 分)实者辨气、痰、瘀之不同(2 分)，虚者辨津血、阳气日渐衰弱程度(2 分)。治疗原则，初期以标实为主，治当祛邪(2 分)，根据气、痰、瘀的主次，(2分)分别予以理气、化痰、行瘀、降火(2 分)。后期以本虚为主，治当扶正(2 分)，津血枯槁者，滋阴润燥(2 分);阳气衰弱者，补气温阳(2 分)。由于本病虚实并见，故当兼顾。用药时应注意，选药宜清润和降(3 分)。做到理气不伤阴津(1 分)，化瘀须防出血(1 分)，养阴避免碍胃(1 分)，解毒慎防伤正(1 分)，并步步注意顾护胃气(2 分)。