病案四 泄泻

　　患者李玉，男，35 岁，患者 2 天前吃羊肉串后出现腹泻，日行 5 至 6 次，色黄，水样便，臭秽，伴腹痛腹胀，恶心呕吐。来我院门诊诊治，查粪常规：白细胞：7-8 个/Hp;血常规：白细胞 12.5×109/L，中性粒细胞 70%，淋巴细胞 25%。为求进一步治疗，今收住入本科室。刻下：腹泻，日行 5-6 次，色黄，气味臭秽，泻下急迫，肛门灼热，伴腹痛腹胀，烦热口渴，小便短黄。体格检查：T：38.2℃，P：115 次/分，R:21 次/分。BP：90/60mmHg。神情，面色偏黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。心肺阴性，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：李玉 职业：无

　　性别：男性 工作单位：无

　　年龄：35 岁 住址：苏州市吴中区宝带西路 112 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家属

　　民族：汉族 发病节气：夏至后

　　记录日期：2011-6-25

　　主诉：腹泻 2 天。

　　现病史：患者 2 天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行 5 至 6 次，色黄，水样便，臭秽，伴有腹痛，恶心呕吐，嗳气，泛酸。来我院门诊诊治，实验室检查粪常规：白细胞：7-8 个/Hp;血常规：白细胞 12.5×109/L，中性粒细胞 70%，淋巴细胞 25%。为求进一步治疗，今收住入本科室。刻下：腹泻，日行 5-6 次，色黄，气味臭秽，泻下急迫，肛门灼热，伴腹痛腹胀，恶心呕吐，嗳气泛酸，发热，烦热口渴，小便短黄，无呕血黑便，无粘液血便。既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

　　个人史：患者出生并久居于本地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水区接触史，否认烟酒等不良嗜好，生活作息尚规律，否认冶游史。

　　婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及子体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病史。8

　　体 格 检 查

　　体温：38.2℃ 脉搏：115 次/分 呼吸：21 次/分 血压：90/60mmHg

　　神志清楚，精神软，发育正常，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻内无异常分泌物，扁桃体无红肿，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大。胸廓两侧对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率 115 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　实验室及辅助检查

　　查粪常规：白细胞：7-8 个/Hp (2011-6-25，本院)

　　血常规：白细胞 12.5*109/L，中性粒细胞 70%，淋巴细胞 25% (2011-6-25，本院)

　　中医辨病辨证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“泄泻”范畴，证属湿热伤中。

　　患者因误食不洁之物，使脾胃受伤，湿热内蕴，使脾运失职，升降失调，清浊不分，发为本病。需与“痢疾”相鉴别，后者表现为腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征，两者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，男，45 岁，腹泻 2 天;2、气味臭秽，泻下急迫，肛门灼热，伴腹痛腹胀，烦热口渴，小便短黄;3、左下腹轻压痛，肠鸣音活跃;4、查粪常规：

　　白细胞：7-8 个/Hp;血常规：白细胞 12.5×109/L，中性粒细胞 70%，淋巴细胞 25%。考虑诊断为“急性胃肠炎”。本病当与“寄生虫感染”相鉴别，后者周围血嗜酸粒细胞增多，可见于钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，并各有其临床表现。

　　诊断：中医：泄泻(湿热伤中); 西医：急性肠胃炎

　　治疗：中药汤剂清热利湿口服，方选葛根芩连汤加减。

　　葛根 10g 黄芩 10g 黄连 3g 木香 10g

　　甘草 6g 车前子(包煎)15g 白芍 10g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　并予 5%葡萄糖注射液 500ml+左氧氟沙星 0.4g 静滴，每日一次。根据大便培养结果指导用药，复查血常规、大便常规，直至降至正常。体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。

　　嘱患者暂予流质或半流质饮食

　　预防：起居有常，注意调畅情志，饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。

　　医师：×××

　　二、回答问题：

　　1、急性胃肠炎西医应该如何治疗?

　　(1)一般治疗：尽量卧床休息，口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充 5%-10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄入清淡流质或半流质食品，以防止脱水或治疗轻微的脱水。(9 分)

　　(2)对症治疗：解痉、止泻、退热。(8 分)

　　(3)抗菌治疗：对于感染性腹泻，可适当选用敏感抗菌素。(8 分)

　　2、试述泄泻的治疗原则?

　　答：泄泻的治疗原则，应以运脾化湿为大法。(4 分)

　　急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，佐以分利(2 分)。根据寒湿和湿热不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法(2 分)。挟有表邪者，佐以疏解(1 分);挟有暑邪者，佐以清暑(19分);兼有伤食者，佐以消导(1 分)久泻以脾虚为主，当以健脾(2 分)。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾(2 分);因肾阳虚衰者，宜温肾健脾(2 分);中气下陷者，宜升提(2 分);久泻不止者，宜固涩(2 分)。暴泻不可，骤用补涩，以免关门留寇(2 分);久泻不可分利太过，以防劫其阴液(2 分)。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治(1 分)。

　　3、泄泻如何证治分类?

　　答：分暴泻、久泻而治(1 分)

　　暴泻

　　寒湿内盛证，治以散寒化湿，方选藿香正气散加减(4 分);

　　湿热伤中证，治以清热利湿，方选葛根芩连汤加减(4 分);

　　食滞肠胃证，治以消食导滞，方选保和丸(4 分)。

　　久泻

　　脾胃虚弱证，治以健脾益气、化湿止泻，方选参苓白术散加减(4 分);肾阳虚衰证，治以

　　温肾健脾，固涩止泻，方选四神丸(4 分);

　　肝气乘脾证，治以抑肝扶脾，方选痛泻要方(4 分)。