病案三 胃痛

　　患者郑兴裕，男，41 岁，患者自诉 2 年前开始出现胃脘部隐痛不适，多于饮酒或受凉后发作，自服奥美拉唑等药物能缓解，1 周前患者上述症状再发，今前来我院门诊就诊，查胃镜示：1、十二指肠球部溃疡(A1 期);2、慢性浅表性胃炎。为进一步诊治，收住我病区。目前上腹部隐痛，痛连两胁，疼痛呈阵发性，空腹痛甚，泛酸，胸闷嗳气，嗳气、矢气则痛舒，纳差，大便不畅，小便黄，舌苔多薄白，脉弦。体格检查：T:36.5℃，P:75 次/分，R:20 次/分，BP:125/85mmHg，神清，精神软，心肺阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：964676878在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：郑兴裕 职业：无

　　性别：男性 工作单位：无

　　年龄：41 岁 住址：苏州市吴中区宝带西路 112 号

　　婚姻：已婚 供史者：患者本人及家属

　　民族：汉族 发病节气：芒种后

　　记录日期：2011-06-18

　　主诉：间发胃脘部隐痛不适 2 年余，再发加重 1 周。

　　现病史：患者自诉 2 年前开始出现胃脘部隐痛不适，多于饮酒或受凉后发作，自服奥美拉唑等药物能缓解，1 周前患者上述症状再发，自服奥美拉唑未见明显缓解，今来我院门诊就诊，

　　查胃镜示：1、十二指肠球部溃疡(A1 期);2、慢性浅表性胃炎。为进一步诊治，收住我病区。刻下：上腹部隐痛，痛连两胁，疼痛呈阵发性，空腹痛甚，泛酸，胸闷嗳气，嗳气、矢气则痛舒，纳差，大便不畅，小便黄，无呕血黑便，无意识障碍。

　　既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

　　个人史：患者出生并久居于本地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水区接触史，否认烟酒等不良嗜好，生活作息尚规律，否认冶游史。

　　婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及子体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病史。

　　体 格 检 查

　　体温：36.5℃ 脉搏：75 次/分 呼吸：20 次/分 血压 125/85mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，鼻内无异常分泌物，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及肿大，扁桃体无红肿。胸廓两侧对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率 75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy 征(-)，双肾区无6叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉弦。

　　实验室及辅助检查

　　胃镜：十二指肠球部溃疡(A1 期);慢性浅表性胃炎。 (2011-6-18，本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，证属肝气犯胃。患者肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻逆，不通则痛，发为本病。需与“真心痛”相鉴别，后者为当胸而痛，多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷。病情危重，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，41 岁，间发胃脘部隐痛不适 2 年余，再发加重 1周;2. 疼痛多于饮酒或受凉后发作，呈阵发性，痛连两胁，空腹痛甚，伴有泛酸，胸闷嗳气，嗳气、矢气则痛舒，纳差，大便不畅，小便黄;3. 胃镜：十二指肠球部溃疡(活动期);慢性浅表性胃炎。考虑诊断为“十二指肠球部溃疡;慢性胃炎”。本病当与“急性阑尾炎”相鉴别，后者表现为转移性右下腹痛，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：胃痛(肝气犯胃);西医：1、十二指肠球部溃疡;2、慢性胃炎

　　治疗：中药汤剂疏肝解郁，理气止痛，方选柴胡疏肝饮加减。

　　柴胡 10g、芍药 10g、川芎 10g、郁金 10g、

　　香附 10g、陈皮 6g、枳壳 10g、佛手 10g、甘草 6g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　并予以奥美拉唑 40mg ，每 12 小时一次。康复新液 10ml tid 口服保护胃黏膜若有穿孔症状，及时转外科治疗。嘱患者避风寒，畅情志，清淡饮食，多休息预防：重视精神与饮食的调摄。忌暴饮暴食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，避免过度劳累与紧张。

　　医师：×××

　　二、回答问题：

　　1.消化性溃疡的常见并发症有哪些及确诊本病的主要检查是什么?

　　并发症：1.上消化道大出血(5 分) 是本病最常见并发症，发生率约 20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因。

　　2.穿孔(5 分) 发生率在 5%~10%，DU 多于 GU。

　　3.幽门梗阻(5 分) 大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。

　　4.癌变(5 分) 十二指肠溃疡癌变者罕见，而胃溃疡病灶边缘黏膜细胞易发生癌变，确诊检查手段：胃镜 (3 分);钡餐 X 线检查(2 分)

　　2、胃痛的辨证要点?

　　辨虚实寒热、在气在血、还应辨兼夹证。(1 分)

　　实证多病程短，来势急，痛而拒按，脉盛。(4 分)

　　虚证多病程长，来势缓，痛而喜按，脉虚。(4 分)

　　寒证多呈冷痛，泛吐清水，得温则减。(4 分)

　　热证表现为灼热而痛，遇热痛甚，伴泛酸嘈杂，口干苦。(4 分))

　　气滞痛以胀闷攻窜作痛为主，每与情志因素有关。(4 分)

　　瘀血痛以痛有定处，痛如针刺，或见呕血黑便，舌质紫黯为特点。(4 分)

　　各证往往不是单独出现或一成不变，可互相兼夹转化，如寒热错杂，虚中夹实、气血同病等。

　　3、消化性溃疡疼痛特点?

　　1)长期性 由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均 6～7 年，有的可长达一、二十年，甚至更长。(4 分)7

　　2)周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。(4 分)

　　3)节律性 溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，凌晨 3 点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后 1 小时内发生，经 1～2 小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。(5 分)

　　4)疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。(4 分)

　　5)疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。(4 分)

　　6)影响因素 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。(4 分)