病案五 主动脉夹层

　　2011-05-15，患者张某某，男，50 岁，个体，两小时前活动时突发胸痛，呈持续性撕裂样疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴头晕、视物模糊、出冷汗，无黑朦、晕厥，遂至本院急诊科诊疗，测左上肢血压 250/110mmHg，右上肢血压 160/90mmHg。既往：有高血压病史十年，最高血压：170/100mmHg，未正规降压治疗，血压控制不佳，否认糖尿病、冠心病史;否认肝炎、结核史;否认食物、药物过敏史;有吸烟、喝酒史。

　　查体：左上肢血压 250/110mmHg，右上肢血压 160/90mmHg 两肺呼吸音正常，心界不大，HR85bpm，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及无反跳痛，双下肢无浮肿。舌紫红，苔薄黄，脉弦涩。

　　辅检：心电图示：左室肥大劳损。胸部 CT：主动脉夹层。

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　　一、病历书写

　　住 院 病 历

　　姓 名 : 张某某 职 业 ：个体

　　性 别 : 男 工作单位 ：无

　　年 龄 : 50 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小 满

　　记 录 日 期 ：2011-05-15

　　主诉：突发胸部撕裂样疼痛两小时

　　现病史：患者两小时前活动时突发胸痛，呈持续性撕裂样疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴头晕、视物模糊、出冷汗，无心悸、黑朦、晕厥，遂至本院急诊科诊疗，测左上肢血压 250/110mmHg，右上肢血压 160/90mmHg。为进一步诊疗收住入本科，刻下：胸部疼痛、呈持续性撕裂样，头晕、视物模糊、出冷汗，病程中：患者无神昏，无发热、咳嗽、咳痰;无呼吸困难;无腹痛腹泻;无恶心呕吐;两下肢不肿。

　　既往史：有“高血压病”史十年，最高血压：170/100mmHg，未正规降压治疗，血压控制不佳，否认“糖尿病、冠心病”史;否认“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染病史;否认食物、药物过敏史。

　　个人史：生于原籍长于原籍，无长期外地居住史及疫区接触史，无冶游史，吸烟十年，1 包/天;嗜酒，六两/天。

　　婚姻史：适龄婚配，子女及配偶体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.3℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 18 次/分 血压 250/110mmHg(左上肢)

　　神志清，精神欠振，痛苦面容，发育正常，营养中等，平车入室，自主体位，查体合作。头颅五官正常无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音正常。心界不大，HR 85bpm，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及无反跳痛，腹部未触及异常包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。左上肢血压 250/110mmHg，右上肢血压 160/90mmHg。8舌紫红，苔薄黄，脉弦涩。

　　辅助检查：

　　心电图示：左室肥大劳损。 (2011-05-15 本院)

　　胸部 CT：主动脉夹层。 (2011-05-15 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者因“突发胸部撕裂样疼痛两小时”入院，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹”范畴，证属心血瘀阻。究其病因：患者平素嗜烟酒，致脾胃运化失健，聚湿成痰，痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳不展，气滞血瘀，心脉痹阻，故见胸痛，心之络脉、支脉布两肩，通背俞，故痛引肩背。痰浊上扰，阻塞清窍，故头晕、视物模糊。舌紫红，苔薄黄，脉弦涩均为心血瘀阻之征。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，50 岁，既往有“高血压”史;2. 活动时突发胸痛，呈持续性撕裂样疼痛，位于胸骨后，向肩胛部及后背部放射，伴头晕、视物模糊、出冷汗;

　　3.双上肢血压不对称(左上肢血压 250/110mmHg，右上肢血压 160/90mmHg)4. 心电图示：左室肥大劳损。胸部 CT：主动脉夹层。鉴别诊断：要与急性心肌梗死，肺栓塞，气胸，急腹症等相鉴别。

　　初步诊断：中医：胸痹(心血瘀阻);西医：主动脉夹层，高血压病 3 级(很高危)

　　中医治法：活血化瘀，通脉止痛兼以化痰降浊。

　　方药：血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

　　当归 10g 桃仁 10g 红花 10g 全瓜蒌 15g

　　枳壳 10g 川芎 10g 薤白 10g 制半夏 10g

　　郁金 10g 赤芍 10g 白术 15g 青陈皮各 10g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　西医治疗：

　　1.一般处理：绝对卧床，避免用力，保持大便通畅，监测生命体征，吸氧。

　　2.镇静、止痛、降压、降低心肌收缩力。

　　3.外科手术或介入治疗。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1.初步诊断?病因?

　　2.胸痛鉴别诊断?

　　3.进一步检查?

　　4.内科治疗原则?