病案四 扩张型心肌病

　　2010-08-06，患者张新民，男，61 岁，退休。因活动后胸闷气急三月，加重二天就诊。

　　患者三月前无明显诱因出现活动后胸闷气急，休息后能缓解，无明显胸痛，未予重视。近三天自觉症状加重，稍动即喘，伴下肢轻度水肿，来院门诊就诊。

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　　刻诊：患者胸闷气急，活动后加重，休息后稍有缓解，稍动即喘，伴下肢轻度水肿，无明显发热咳嗽，无胸痛，食纳一般，二便调，夜寐正常

　　查体：神清，精神欠振，血压 110/70mmHg，静息时呼吸平稳，两肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心率 82 次/分，律齐，心前区可闻及 3/6 级 SM 杂音，心浊音界向左扩大。腹软无压痛，腹水征阴性，下肢微肿，按之轻度凹陷。舌淡红苔少，脉细。

　　否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史

　　辅助检查：门诊心超：全心扩大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张 新 民 职 业 ： 无6

　　性 别 : 男 工作单位 ： 退休

　　年 龄 : 61 岁 住 址 ：人民路因果巷 111-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2010-08-06

　　主诉： 活动后胸闷气急三月，加重二天

　　现病史：患者三月前无明显诱因出现活动后胸闷气急，休息后能缓解，无明显胸痛，未予重视。近三天自觉症状加重，稍动即喘，伴下肢轻度水肿，来院门诊。查心超：全心扩大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37，为进一步诊疗，收住入院。

　　刻诊：患者胸闷气急，活动后加重，休息后稍有缓解，稍动即喘，伴下肢轻度水肿，无胸痛，无明显发热咳嗽，食纳一般，二便调，夜寐正常。

　　既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”史;否认“病毒性肝炎、结核史、伤寒”等传染病史，否认特殊食物、药物过敏史。

　　个人史：生于原籍长于原籍，无长期外地居住史及疫区接触史，无冶游史，吸烟十年，1 包/天;嗜酒，六两/天。

　　婚姻史：适龄婚配，子女及配偶体健。

　　家族史：否认家族遗传性疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 82 次/分 呼吸 20 次/分 血压 110/70mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，步行入室，自主体位，查体合作;唇甲无紫绀，口舌无歪斜，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心率 82 次/分，律齐，心前区可闻及 3/6级 SM 杂音，心浊音界向左扩大。腹软无压痛，腹水征阴性，下肢微肿，肌力肌张力正常。舌淡红苔少，脉细。

　　辅助检查：门诊心超：全心扩大，Lv44mm Ivs 9mm EF0.37(2010-8 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者因“活动后胸闷气急三月，加重二天”入院，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹”范畴，证属气阴两虚。患者年过六旬，脾胃功能减退，气血生化乏源，日久导致气血两亏，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，可见胸闷，气虚可见气短气急，舌淡红苔少，脉细均为气阴两虚之征。需与“心悸”相鉴别，后者以明显心慌为主诉，表现为心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，61 岁，活动后胸闷气急三月，休息后能缓解，无发热咳嗽、无胸痛。2. 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，病程短 心超：全心扩大，Lv44mmIvs 9mm EF0.37本病当与“高血压性心脏病”“冠心病”等相鉴别，后者往往有明确病史，并结合心超检查，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：胸痹(气阴两虚);西医：扩张性心肌病、心功能三级

　　治疗：中药汤剂益气养阴、健脾利水，方选生脉散加减。并予生理盐水 250ml+丹参酮 40mg静滴，每天 1 次，益气活血。

　　党参 15 麦冬 15 五味子 6 白檀香 6

　　丹参 15 砂仁后下 5 泽泻 10 车前子 15

　　茯苓 30 猪苓 30 桂枝 10 益母草 20

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：注意卧床休息，避免过度劳累，保持大便通畅。

　　医师签名：XXX7

　　二、回答问题：

　　1 初步诊断?病因?

　　2 如何辩证论治?

　　3 可合并哪些并发症?

　　4 预后?