病案三 冠心病

　　2010-04-09，患者朱阿四，男，71 岁，退休。因发作性胸痛二月，加重一周就诊。

　　患者二月前出现发作性胸痛，以胸骨后中上段为主，常放射至左肩背，多以骑车上桥或爬楼时发作，休息后 3-5 分钟能缓解，未予重视。近一周来自觉症状加重，平地步行胸痛时有发4作，呈紧缩感，伴汗出，停止活动后 10-15 分钟方可缓解，遂来院门诊。

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　　刻诊：活动后胸痛，牵及左背部，有紧缩感，伴汗出，休息后 15 分钟内可缓解，无明显发热咳嗽，无咯血、呼吸困难，食纳一般，二便调，夜寐正常

　　既往有高血压病史十多年，最高血压 170/105mmHg，目前口服依那普利，血压控制一般，有“高脂血症、糖尿病”病史 5 年多，否认药物及食物过敏史。

　　查体：BP160/95mmHg 神清，精神可，呼吸平，唇甲稍紺，两肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心界向左扩大，心率 85 次/分，律齐，心前区可闻及 2/6 级 SM 杂音。腹软无压痛，腹水征阴性，双下肢不肿，舌红有紫气，苔薄白，脉涩。

　　辅助检查：门诊心超：LA44mm Ivs 12mm(6-11) LVPWd 12mm(6-11) ，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。发作时 ECG:Ⅱ、Ш、avF 导联 ST 段压低 0.05-0.1mv，T 波倒置，V3、V4 导联 ST 段压低 0.1mv。心肌酶譜示：正常。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 朱阿四 职 业 ： 退休

　　性 别 : 男 工作单位 ： 苏州供电局

　　年 龄 : 71 岁 住 址 ：彩香新村一区 8 幢 402 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：清明

　　记 录 日 期 ：2010-04-09-10：00

　　主诉： 发作性胸痛二月，加重一周

　　现病史：患者二月前出现发作性胸痛，以胸骨后中上段为主，常放射至左肩背，多以骑车上桥或爬楼时发作，休息后 3-5 分钟能缓解，未予重视。近一周来自觉症状加重，平地步行200m 左右胸痛即有发作，呈紧缩感，伴汗出，停止活动后 10-15 分钟方可缓解，遂来院就诊。查门诊心超：LA44mm Ivs 12mm(6-11) LVPWd 12mm(6-11) ，左室舒张功能减退，

　　二尖瓣轻度返流。发作时 ECG:Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 ST 段压低 0.05-0.1mv，T 波倒置，V3、V4 导联 ST 段压低 0.1mv。心肌酶譜示：

　　正常，为进一步诊治收住入院。刻下：患者活动后感胸痛，牵及左背部，有紧缩感，伴汗出，休息后 15 分钟内可缓解，无明显发热咳嗽，无咯血、呼吸困难，食纳一般，二便调，夜寐正常。

　　既往史：有“高血压病史”十多年，最高血压 170/105mmHg，目前口服依那普利，血压控制一般，有“高脂血症、糖尿病”病史 5 年多，否认药物及食物过敏史。否认手术史。

　　个人史：生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。有吸烟史，现已戒烟。无饮酒嗜好及冶游史。预防接种随社会进行。

　　婚育史：适龄结婚，育 1 子 1 女，配偶及儿女均体健。

　　家族史：有高血压家族史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.7℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 20 次/分 血压 160/95mmHg

　　神志清楚，精神欠振，发育正常，形体适中，扶行入室，自主体位，查体合作;唇甲稍紺，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，心率 85 次/分，律齐，心前区可闻及 2/6级 SM 杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹水征阴性。双下肢不肿，舌红有紫气，苔薄白，脉涩。

　　辅助检查：门诊心超：LA44mm Ivs 12mm(6-11) LVPWd 12mm(6-11) ，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。(2010-04-09 本院)发作时 ECG:Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 ST 段压低 0.05-0.1mv，T 波倒置，V3、V4 导联 ST 段压低 0.1mv。(2010-04-09 本院)心肌酶譜示：正常。(2010-04-09本院)5

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者因“发作性胸痛二月，加重一周”入院，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹”范畴，证属：心血瘀阻。患者年过七旬，有慢性病史多年，正气渐衰，心气不足，鼓动无力，心血内阻，心脉不畅，不通则痛，发为本病。需与“真心痛”相鉴别，后者表现为猝然大痛，胸痛彻背，背痛彻胸，四肢不温，舌面唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。通过心电图及心肌酶譜的变化，以资鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，男，71 岁，因发作性胸痛二月，加重一周入院，多以活动后发作，伴有汗出，休息后 15 分钟内可缓解。门诊心超：LA44mm Ivs 12mm(6-11)LVPWd 12mm(6-11) ，左 室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。发作时 ECG:Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 ST 段压低 0.05-0.1mv，T 波倒置， V3、V4 导联 ST段压低 0.1mv。心肌酶譜示：正常。 2. 既往有高血压、高脂血症、糖尿病病史。

　　本病当与“急性心肌梗死”相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但程度较重，休息后不能缓解，伴有濒死感，心电图、心肌酶有动态变化。结合病史、症状、体征、ECG、心肌酶二者可鉴别。

　　诊断：中医：胸痹(心血瘀阻);西医：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛;2.高血压病 2 级(很高危);3.高脂血症;4.2 型糖尿病。

　　治疗：中药汤剂以活血化瘀，通脉止痛为法，方用血府逐瘀汤加减;西医予拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝、立普妥调脂稳定斑块、降压(ACEI)、降糖等对症治疗，必要时可行冠脉造影检查。

　　当归 10g 生地 10g 桃仁 10g 红花 10g

　　炙甘草 3g 赤芍 10g 桔梗 10g 枳壳 10g

　　柴胡 6g 川芎 10g 牛膝 6g 郁金 10g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，避免过度劳累，保持大便通畅。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1 初步诊断?

　　2 如何辩证论治?

　　3 西医如何治疗?

　　4 预后?