病案一 风心二狭

　　2011-03-16，患者王 XX，女 42 岁，工人。因反复阵发性胸闷气急二年，复发一周就诊。患者二年前无明显诱因出现阵发性胸闷气急，活动后明显，无明显胸痛，发作时休息或含服速效救心丸能缓解，未作系统检查。近一周来因劳累过度，自觉症状加重，稍动即喘，伴下肢轻度水肿。刻诊：胸闷气急阵作，休息后缓解，微咳无痰，无明显发热，无胸痛，食纳一般，二便调，夜寐正常。查体：神清，精神可，呼吸平，面部潮红，两肺呼吸音粗，散在细湿性罗音，心率 98 次/分，律不齐，心前区可闻及中度 DM，心浊音界向左扩大。腹软无压痛，腹水征阴性，下肢微肿，舌淡红苔少，脉细。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无关节酸痛史，否认药物过敏史。

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　　辅助检查：门诊心超：符合风心改变，MO1.2cm2，LA 51mm，EF0.39;ECG:房颤 HR98/min。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 王 X X 职 业 ： 工人

　　性 别 : 女 工作单位 ： XXXX 有限责任公司

　　年 龄 : 42 岁 住 址 ：新庄新村 119-803 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：惊 蛰

　　记 录 日 期 ：2011-03-16-14：15

　　主诉： 反复阵发性胸闷气急二年，复发一周

　　现病史：患者二年前无明显诱因出现阵发性胸闷气急，活动后明显，无明显胸痛，发作时休息或含服速效救心丸能缓解，未作系统检查。近一周来因劳累过度，自觉症状加重，稍动即喘，伴下肢轻度水肿，为进一步诊疗由门诊收住入院入院时，胸闷气急阵作，休息后缓解，微咳无痰，无明显发热，无胸痛，食纳一般，二便调，夜寐正常

　　既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，无关节酸痛史，否认药物过敏史

　　其它情况：生于本地，无长期外地居住史，无特殊嗜好，月经史 14 4-5/28-30 2011-03-05，已婚，有一女。否认重要遗传病史

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 20 次/分 血压 125/77mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，步行入室，自主体位，查体合作;面部潮红，唇甲无紫绀，口舌无歪斜，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，散在细湿性罗音，心率 98 次/分，律不齐，心前区可闻及中度 DM，心浊音界向左扩大。腹软无压痛，腹水征阴性，下肢微肿，舌淡红苔少，脉细。

　　辅助检查：门诊心超：符合风心改变，MO1.2cm2，LA 51mm，EF0.39;ECG:房颤 HR98/min。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者因“反复阵发性胸闷气急二年，复发一周”入院，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹”范畴，证属气阴两虚。患者劳累过度，脾胃功能减退，气血生化乏源，日久导致气血两亏，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，可见胸闷，气虚可见气短气急，舌淡红苔少，脉细均为气阴两虚之征。需与“心悸”相鉴别，后者以明显心慌为主诉，表现为心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女性，42 岁，阵发性胸闷气急二年，复发一周，休息后能缓解，微咳，无明显发热、无胸痛。 2. 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史， 心超：2门诊心超：符合风心改变，MO1.2cm2 LA 51mm EF0.39 ECG:房颤 HR：98/min。本病当与“高血压性心脏病”“冠心病”“左房粘液瘤”等相鉴别，后者往往有明确病史，并结合心超检查，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：胸痹(气阴两虚);西医：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心律失常(房颤)、心功能二级。

　　治疗：中药汤剂益气养阴、宁心安神，方选生脉散加减。并予生理盐水 250ml+丹参酮 40mg静滴，每天 1 次，益气活血。

　　太子参 15 麦冬 15 五味子 6 丹参 15

　　白檀香 6 砂仁后下 5 车前子 15 泽泻 10

　　茯苓 30 苦参 30 炙甘草 10

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者半卧位，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：注意卧床休息，避免过度劳累，保持大便通畅。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题：

　　1 初步诊断?病因?

　　2 如何辩证论治?最佳治疗方案是什么?

　　3 心电图有什么特征?

　　4 预后?