病案三 缺铁性贫血;虚劳或血劳(肝血虚)

　　吴秀丽，女，35 岁，工人，2011-3-18 入院，患者 2008 年 8 月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：104 次/分，R：22 次/分，BP：17/9Kpa。神志清，面色萎黄，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清铁 3.24umol/L，铁蛋白 2.4ug/L，总铁结合力 93umol/L。

　　住院医师规范化培训咨询，请添加住院医师规范化培训考试群：835886183在线体验住院医师考试题库。

　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　一、病历书写

　　姓 名 : 吴秀丽 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 37 岁 住 址 ：滨湖区瑜憬湾 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立春

　　记 录 日 期 ：2011-3-18

　　主诉：头晕目眩一年，加重一周。

　　现病史：患者 2008 年 8 月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规 WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清铁 3.24umol/L，铁蛋白 2.4ug/L，总铁结合力 93umol/L。为进一步诊治经门诊收入院。 刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急 。既往史：既往健康，无其他重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：104 次/分 R：22 次/分 BP：17/9Kpa

　　神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常;面色萎黄，睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率 104 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。二阴及排泄物：未见异常。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;指甲淡白，四肢正常。神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L;血清铁 3.24umol/L，铁蛋白 2.4ug/L，总铁结合力 93umol/L。辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。

　　西医诊断依据：

　　1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短， 胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

　　2、 面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。

　　3、 血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L;血清铁 3.24umol/L，铁蛋白 2.4ug/L，总铁结合力 93umol/L。入院诊断：中医诊断：虚劳 血劳(肝血虚);西医诊断：缺铁性贫血

　　治疗：

　　中医治疗：治则：补血养肝，四物汤加减：

　　生黄芪 15 党参 15 白术芍(各)12 当归 15

　　熟地 15 广陈皮 9 大川芎 6 柴胡 9

　　制首乌 15 大枣 15 炙甘草 6

　　水煎服

　　西医治疗原则：

　　1.病因治疗：积极控制月经出血。

　　2.铁剂治疗：口服硫酸亚铁片，注射右旋糖酐铁;

　　3.辅助治疗：加用维生素 C、维生素 E，补充高蛋白及含铁丰富的事物。

　　签名

　　二、回答问题

　　1.性贫血西医病因有哪些?

　　答案：1.任何原因使铁的损耗超过体内所能供给的量时，即可引起缺铁性贫血。(1)损失过多慢性失血占缺铁原因的首位，是引起缺铁性贫血的主要原因。(2)需铁量增加而摄入量不足 生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需铁量增加，一般食物中铁含量不能满足机体需要而缺铁;饮食中缺乏足够的铁或食物结构不合理，导致铁吸收和利用减低，亦可发生缺铁。(3)铁的吸收不良 游离铁主要在十二指肠及小肠上 1/4 段黏膜吸收，吸收不良可导致缺铁性贫血。

　　2.叙述血虚证的定义、病因病机、临床表现。

　　血虚证，是指血液亏虚，脏腑百脉失养，表现全身虚弱的证候。血虚证的形成，有禀赋不足;或脾胃虚弱，生化乏源;或各种急慢性出血;或久病不愈;或思虑过度，暗耗阴血;或瘀血阻络新血不生;或因患肠寄生虫病而致。临床表现：面白无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女经血量少色淡，经期错后或闭经，舌淡苔白，脉细无力。

　　3.肾与血的关系是什么?

　　答案：肝藏血，主疏泄;脾为后天之本，气血生化之源;肾为先天之本，主藏精，精血同源。