病案二 血证(血热妄行);特发性血小板减少性紫癜

　　陈勇，男，59 岁，干部，2011-3-19 入院，平时经常易发怒，患者 2010 年 10 月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查体：T：37.1℃，P：92 次/分，R：22 次/分，BP：18/10Kpa.神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面红目赤，舌红苔黄腻，脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规 WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 陈勇 职 业 ： 干部

　　性 别 : 男 工作单位 ： 南京市政府

　　年 龄 : 59 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立春

　　记 录 日 期 ：2011-3-19

　　主诉：反复齿衄，鼻衄，肌衄 5 月，加重 1 周。

　　现病史： 患者 2010 年 10 月起时有齿衄，鼻衄，皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下，皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛，故来我院就诊。查血常规示血小板 PLT12×109/L.刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘 ，头痛。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子一女。

　　家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：37.1℃P：92 次/分 R：22 次/分 BP：18/10Kpa

　　神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。

　　全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头发光泽可，头皮无异常;面红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率 92 次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。二阴及排泄物：未见异常。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规 WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

　　西医诊断依据：

　　1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛 .

　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。

　　3、血常规示血小板 PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L.

　　4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。入院诊断：中医诊断：血证 血热妄行;西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治疗：1.中医治则：清热解毒，凉血止血。

　　方药：犀角地黄汤加减：

　　水牛角(先)30 g 生地黄 15 g 丹皮 15 g 侧柏叶 15 g4

　　赤芍 9 g 白茅根 15 g 大黄 6 g 茜草根 15 g

　　黄连 5 g 甘草 6 g水煎服

　　2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松 10mg 加入 5%葡萄糖 500ml 中静脉点滴。出血控制后，逐渐减量。

　　二、回答问题

　　1.血液的生成以及相关脏腑怎样维系血液的正常运行。

　　答案：水谷精微和肾精是血液化生的基础。它们在脾胃、心、肺、肾等脏腑的共同作用下，经过一系列气化过程，而得以化生为血液。心气的推动、肺气的宣发肃降、肝气的疏泄是推动和促进血液运行的重要因素。脾气的统摄及肝气的藏血是固摄控制血液运行的重要因素。而心、肝、脾、肺等脏生理功能的相互协调与密切配合，共同保证了血液的正常运行。

　　2.特发性血小板减少性紫癜主要的西医治疗方法有哪些?(列举 3 种)

　　答案：糖皮质激素，丙种球蛋白，脾切除，免疫抑制剂如长春新碱、硫唑嘌呤等。

　　3.《景岳全书》血证病理。

　　答案：《景岳全书血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。