病案一 血证(尿血，紫斑)阴虚火旺;特发性血小板减少性紫癜

　　吴娟红，女，73 岁，退休，2010-6-19 入院。患者自 1996 年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板 60x109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36.8℃，P：92 次/分，R：18 次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC 阳性 3+/高倍镜下。

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　　一、病历书写

　　姓 名 : 吴娟红 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 73 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏

　　记 录 日 期 ：2010-6-19

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

　　现病史：患者自 1996 年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板 60X109/L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC 阳性 3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。

　　体格检查

　　T：36.8℃P：92 次/分 R：18 次/分 BP：145/85mmHg

　　神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

　　四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常;睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率 92 次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。二阴及排泄物：未见异常。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常。神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常规：RBC 阳性3+/高倍镜下。2中医辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。

　　西医诊断依据：

　　1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑 14 年，小便色红三天。

　　2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

　　3、血常规： PLTl4X109/L。尿常规：RBC 阳性 3+/高倍镜下。

　　入院诊断：中医诊断：血证 尿血;紫斑 阴虚火旺;西医诊断：特发性血小板减少性紫癜治疗：

　　一、西医治疗：

　　1.内护 II 级，普食。

　　2.完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

　　3.止血：安络血 30mg，止血敏 2g，维生素 K1 10mg，加入 5%葡萄糖溶液静滴。

　　二、中医治疗：

　　治则：健脾益肾，滋阴泻火

　　方药：知柏地黄丸合茜根散加减：

　　知母 10 g 黄柏 10 g 淮山药 15 g 山萸肉 10 g 仙鹤草 15 g

　　茜草根 15 g 生地 15 g 侧柏叶 15 g 黄芩 6 g 丹皮 10 g

　　旱莲草 15 g 炙甘草 6 g 阿胶 10 g(烊服)

　　水煎服

　　签名：

　　二、回答问题

　　1.特发性血小板减少性紫癜的诊断依据是什么?

　　答案：1.广泛出血，累及皮肤、粘膜及内脏。2.多次检测血小板计数减少。3.脾不大或轻度肿大。4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。5.具备下列五项中任何一项：①泼尼松治疗有效;②脾切除治疗有效;③PAIg 阳性;④PAC，阳性;⑤血小板生存时间缩短。

　　2.《血证论》的作者是谁?论治血四法的主要内容是什么?

　　答案：作者唐容川，《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，创"血无止法"之论，确实是通治血证之大纲。

　　3.病有哪些中医证型，代表方剂分别是什么?

　　答案：血热妄行型，代表方：犀角地黄汤;阴虚火旺型，代表方：茜根散;气不摄血性，代

　　表方：归脾汤;瘀血内阻型，代表方：桃红四物汤;气血两虚证，代表方：八珍汤加减。