病案四：水肿(肾阳衰微);慢性肾衰竭(氮质血症期)

　　朱某，女，57 岁，工人。于 2009 年 10 月 9 日就诊。

　　患者于 4 年前出现乏力， 伴有反复双下肢浮肿， 当地医院检查尿蛋白+++， 血肌酐约200umo1/L，尿素氮约 12mmo1/L，血压偏高，开始多方治疗，血肌酐没有明显下降，长期服用中药汤剂，双下肢间断水肿，且感觉明显较别人怕冷，定期检测肾功能呈缓慢进展。入院前 3 个月因不小心跌倒一次后，上述症状明显加重而来就诊。现症见：面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色无华，怯寒神疲，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。查体：T 36. 7℃ P89 次/min，R 20 次/min, BP 140/95mmHg。发育正常，营养差，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率 89 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(士)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢 II°凹陷性水肿。肌力正常。生理反射存在， 病理反射未引出。既往无肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史。辅助检查：尿蛋白(+++)， 隐血(+++)，红细胞 10-15/HP，双肾 ECT 检查:肾小球滤过率为 27ml/min，尿素氮：18mmol/L，血常规：Hb78g/L，血肌酐 400umol/L(参考范围:40-133umol/L) 。B 超：双肾慢性受损改变。

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　　一、病历书写

　　基本资料

　　姓 名 : 朱某 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 57 岁 住 址 ：沁园新村

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：秋分记 录 日 期 ：2009-10-09

　　主诉:全身水肿 4 年，加重 3 个月。

　　现病史：患者于 4 年前出现乏力，伴有反复双下肢浮肿，当地医院检查尿蛋白+++，血肌酐约 200μmo1/L，尿素氮约 12mmo1/L，血压偏高，开始多方治疗，血肌酐没有明显下降，长期服用中药汤剂，双下肢间断水肿，且感觉明显较别人怕冷，定期检测肾功能呈缓慢进展。 入院前 3 个月因不小心跌倒一次后，上述症状明显加重而来就诊。现症见：面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色无华，怯寒神疲，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴， 大便溏，夜尿多。

　　既往史:高血压病史 20 年，无肝炎结核病史。

　　过敏史:否认药物食物过敏史。其他情况:无特殊情况。

　　体格检查: T 36. 7℃ P89 次/min，R 20 次/min, BP 140/95mmHg。

　　发育正常，营养不良，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。咽部无充血， 双侧扁桃体未见肿大。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率 89 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢 II°凹陷性水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室检查:

　　尿蛋白+++;

　　双肾 ECT 检查:肾小球滤过率为 27 ml/min ;

　　血肌酐 400μmol/L(参考范围:40-133 μmol/L)。

　　中医辨病辩证依据: 患者全身水肿 4 年，目前面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰酸肢冷，面色无华，怯寒神疲，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。四诊合参属中医水肿病范畴，证属肾阳衰微。患者水肿迁延不愈，反复发作，正气渐亏，久病及肾，肾气亏虚，水湿内停，少气乏力，长期正虚邪实，肾阳亏虚， 而有腰酸肢冷、畏寒，水肿不退。进一步与鼓胀鉴别，鼓胀以单纯腹部胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿。二者不难鉴别。

　　西医诊断依据和鉴别诊断: 1.患者中年女性，全身水肿 4 年，加重 3 个月。2.查体：双下肢II°指凹性水肿。3.辅助检查:尿蛋白+++;双肾 ECT 检查:肾小球滤过率为 27 ml/min ;血肌酐400μmol/L(参考范围:40-133μmol/L )。与急性肾衰竭鉴别，急性肾衰竭多在短期内出现少尿、血肌酐升高，多无贫血、继发性甲旁亢等并发症，肾脏 B 超大小正常或者偏大，二者不难鉴别。

　　诊断:中医诊断：水肿(肾阳衰微)西医诊断：慢性肾衰竭(氮质血症期)

　　治疗：中药予以温肾助阳、化气行水，可选方药济生肾气丸合真武汤加减。监测血压、24 小时尿量。可予以呋塞米 20mgtid 利尿消肿，氨氯地平 5mgqd 控制血压。进一步完善相关检查：血常规、肝功能血脂血糖 CRP、凝血功能、铁蛋白、PTH、ECG、胸片、超声心动图、消化系泌尿系 B 超、自身抗体、乙肝丙肝艾滋梅毒标记、肿瘤标记等检查评估慢性肾衰的并发症、合并症，明确慢性肾衰的病因。

　　附子 5g 肉桂 5g 巴戟天 10g 仙灵脾 10g 白术 10g 茯苓 10g 泽泻 10g 车前子 10g 牛膝 10g

　　服法:水煎服，日 1 剂，每次 150m1，每日 2 次。

　　嘱患者低盐优质低蛋白饮食，预防皮肤破溃，预防外感。

　　告知患者目前诊断慢性肾衰竭，目前尚未达到透析的指针，可行了解相关透析的方式，必要 时行透析前准备。

　　医师签名：