病案二 消渴目病

　　患者胡某，男性，42 岁，农民。因“右眼视力明显下降 1 年，左眼看不见 1 个月”就诊

　　患者于 1 年前出现右眼视力明显下降，看不见近处物体，在当地医院就诊，给予对症处理， 疗效不佳，期间曾来我院眼科就诊，诊断为“糖尿病视网膜病变”，给予中药等治疗，并要求积极控制血糖，右眼视力一直未见好转。近 1 个月出现左眼视力突然下降，看不见近处物体， 专科检查:Vod:手动/眼前，Vos：手动/眼前，双眼球结膜无充血，角膜透明，双瞳孔圆,约 3.5mm,对光反射存在,双晶状体密度高，右眼晶体后囊膜混浊,裂隙灯下见前段双眼玻璃体积血和机化。双眼底窥不见,左眼压:13mmHg,右眼压:15mmHg

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　　辅助检查：双眼 B 超示：右眼牵引性局限灶，网膜脱离;双眼玻璃体混浊机化。

　　一、病历书写

　　姓名：胡某 性别：男

　　年龄：42 岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 出生地：苏州市

　　职业：农民 入院时间：2011-05-19 9:30

　　发病节气：立夏 记录时间：2011-05-19 9:30

　　病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字： 主诉：右眼视力明显下降 1 年，左眼看不见 1 个月

　　现病史：患者于 1 年前出现右眼视力明显下降，看不见近处物体，在当地医院就诊，给予对症处理，疗效不佳，期间曾来我院眼科就诊，诊断为“糖尿病视网膜病变”，给予中药等治疗， 并要求积极控制血糖，右眼视力一直未见好转。近 1 个月出现左眼视力突然下降，看不见近处物体，今来我院就诊，以“双眼糖尿病视网膜病变”收住院。，

　　既往史既往无近视眼病史，有糖尿病 4 年，现予万苏林晚 10u 皮下注射。否认高血压病， 心脏病史。否认“肝炎”等传染病史：

　　过敏史：否认药物、食物过敏史 家族史：否认家族遗传病史 其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认 饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，

　　体 格 检 查

　　T：36.5℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/100mmHg

　　神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出 血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲 状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩 诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约 6cm 手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四 肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

　　中医查体： 神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

　　专科检查:Vod:手动/眼前，Vos：手动/眼前，双眼球结膜无充血，角膜透明，双瞳孔圆,约 3.5mm,对光反射存在,双晶状体密度高，右眼晶体后囊膜混浊,裂隙灯下见前段双眼玻璃体积血和机化。双眼底窥不见,左眼压:13mmHg,右眼压:15mmHg

　　辅助检查：双眼 B 超示：右眼牵引性局限灶，网膜脱离;双眼玻璃体混浊机化 初步诊断： 辨病辨证依据：患者系“右眼视力明显下降 1 年，左眼看不见 1 个月”入院，有糖尿病 4 年， 结合检查，四诊合参，当属祖国医学“消渴目病”范畴，患者视力下降明显，玻璃体混浊、出血、机化，兼见目痛舌暗红，苔薄白腻，脉弦涩，证属淤血内阻。

　　西医诊断依据：

　　1、患者系“右眼视力明显下降 1 年，左眼看不见 1 个月”入院，有糖尿病 4 年。

　　2、Vod:手动/眼前，Vos：手动/眼前，双眼球结膜无充血，角膜透明，双瞳孔圆,约 3.5mm, 对光反射存在,双晶状体密度高，右眼晶体后囊膜混浊,灯下见前段双眼玻璃体积血和机化。双眼底窥不见,左眼压：13mmHg,右眼压：15mmHg

　　西医鉴别诊断：本病须与视网膜静脉阻塞区别

　　入院诊断：中医：消渴目病(淤血内阻);西医：糖尿病视网膜病变诊疗计划：

　　1、完善入院后各项常规检查，如血常规、大便常规、小便常规、肝肾功能、心电图、全胸片、APTT、PT、乙肝五项等。

　　2、根据实则泻之的原则，本患者证属淤血内阻，法当活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减。

　　3、排除手术禁忌症后行左眼玻璃体切割术。

　　4、术前眼部滴用诺氟沙星滴眼液以预防感染。