病案一 绿风内障

　　病人吴某，女，58 岁，一天前无明显诱因下出现左眼胀痛，视力急剧下降，伴头痛，恶心呕吐 6 次，至当地医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”。予毛果芸香碱眼水，噻马洛尔眼水点左眼，甘露醇注射液静脉滴注降眼压处理。症状好转。为求进一步治疗，来我院急诊求治。现头痛目胀，无恶寒发热，恶心欲吐，视物模糊，饮食差，便干尿赤，夜寐欠安。 专科检查：Vod：0.25，Vos：指数/10cm，双外眼未及睑内翻、倒睫，右眼角膜清，前房浅， PAC<1/2CT，瞳孔直径约 3mm，晶状体轻度混浊，眼底朦胧，隐约见视盘边界清，C/D 约0.3;左眼眼睑痉挛，结膜混合性充血(+++)，角膜轻度水肿，KP(+)，前房浅，Tyn(+)， PAC<1/3CT，瞳孔直径约 1.5mm，晶状体轻度混浊，眼底看不进，双泪道冲洗通畅，无异常分泌物溢出。眼压：右 16mmHg ，左 28mmHg。

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　　一、病历书写

　　姓名：吴某 性别：女

　　年龄：58 岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 出生地：苏州市

　　职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30

　　发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30

　　病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字。主诉：左眼胀痛,视力骤降伴头痛恶心呕吐 1 天 。

　　现病史：患者一天前无明显诱因下出现左眼胀痛，视力急剧下降，伴恶心呕吐 6 次，至当地医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”。予毛果芸香碱眼水，噻马洛尔眼水点左眼， 甘露醇注射液静脉滴注降眼压处理。为求进一步治疗，来我院急诊求治，拟“左绿风内障”， “左眼急性闭角性青光眼”收住入院。入院时：头痛，无恶寒发热，饮食正常，二便调，夜寐安。舌红苔黄，脉弦。

　　既往史：否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认药物和食物过敏史 过敏史：否认药物、食物过敏史

　　家族史：否认家族遗传病史

　　其他情况：生于本地，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸 烟史，否认饮酒史，平素性情急躁，饮食无特殊偏嗜。

　　体 格 检 查

　　T 36.8℃ P 73 次/分 R 20 次/分 BP 111/68 mmHg(kPa) 神志清楚，精神可，发育正常，营养可，诊查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛。 鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞。口唇红润，舌体伸出居中，牙龈正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：73 次/分，心音有力，律齐， 未闻及杂音及额外心音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝脾肋下未触及，Murphy 阴性，麦氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。四肢脊柱无畸形，关节活动度正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄，脉弦。

　　眼科检查：PE：Vod：0.25，Vos：指数/10cm，双外眼未及睑内翻、倒睫，右眼角膜清，前房浅，PAC<1/2CT，瞳孔直径约 3mm，晶状体轻度混浊，眼底朦胧，隐约见视盘边界清，

　　C/D 约 0.3;左眼眼睑痉挛，结膜混合性充血(+++)，角膜轻度水肿，KP(+)，前房浅，Tyn

　　(+)，PAC<1/3CT，瞳孔直径约 1.5mm，晶状体皮质混浊，眼底看不进，双泪道冲洗通畅，无异常分泌物溢出。眼压：右 16mmHg，左 28mmHg。

　　实验室检查：暂未回报

　　中医诊断依据：病人以“左眼胀痛,视力骤降伴头痛恶心呕吐 1 天为主症入院，四诊合参，当属祖国医学之“绿风内障”范畴，病人情志偏急，气郁生火，气火上逆，壅塞目中玄府，神水 排出不畅，蓄积于目中而致眼胀痛，视力下降。其舌脉所见亦为气火上逆之象，其病位在肝肾、目窍，其病性为实证。

　　西医诊断依据：1.病人，中年女性，58 岁，左眼胀痛,视力骤降伴恶心呕吐 1 天。2.PE：Vod：0.25，Vos：指数/10cm，双外眼未及睑内翻、倒睫，右眼角膜清，前房浅，PAC<1/2CT，瞳孔直径约 3mm，晶状体轻度混浊，眼底朦胧，隐约见视盘边界清，C/D 约 0.3;左眼眼睑痉挛，结膜混合性充血(+++)，角膜轻度水肿，KP(+)，前房浅，Tyn(+)，PAC<1/3CT，瞳孔直径约 1.5mm，晶状体皮质混浊，眼底看不进，双泪道冲洗通畅，无异常分泌物溢出。眼压：右 16mmHg，左 28mmHg。

　　患者双眼前房浅，房角狭窄，眼压升高，伴眼红胀痛明显，应与新生血管性青光眼鉴别，后 者除眼胀，眼压升高外，检眼可见虹膜及房角处新生血管，但无前房浅，故可鉴别。

　　中医诊断：左眼绿风内障(气火上逆 );西医诊断：左眼急性闭角型青光眼

　　诊疗计划 1.眼科护理常规;2.三级护理;3.低盐低脂饮食;4.健康宣教;5.完善辅检， 明确诊断;6.清热泻火，平肝熄风法治之，但本病药力难及，择期手术;7.术前氧氟沙星滴眼液点眼以预防感染;噻吗洛尔眼水 2/日，毛果芸香碱眼水 4/日点左眼，以降低眼压;8.术后典必殊滴眼液点眼以抗炎、预防感染;9.避时邪，防外感，慎起居，畅情志。