病案：手足口病

　　任--，男，20 月，3 天前起发热，最高体温 37.5℃，时有闹人，手足心、臀部及口腔出现疱疹，在外院予以“头孢替唑、利巴韦林、热毒宁”等治疗后患儿体温暂退，今日手足心丘疱疹明显增多，故来我院儿科就诊，目前：咳嗽声作，身热不显，手足心、臀部及口腔疱疹， 纳少，二便尚调，舌苔薄黄，舌质偏红，指纹色淡紫，隐于风关之内。

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　　查体：T36.7℃，口腔粘膜、上颚、舌尖可见疱疹，手足心、臀部布丘疱疹，咽部充血，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率 110 次/分，律齐，腹软，余(-)。

　　辅助检查：血象：WBC:6.9×10^9/L, N:0.389,L:0.555,Hb：113g/l，PLT：204×10^9/L。胸片示：两肺未见明显异常。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 任-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 20 月 住 址 ：盐都冈中同桂村

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：谷 雨记 录 日 期 ：2010-04-20

　　主诉：手足心、臀部、口腔疱疹伴发热 3 天

　　现病史：患儿 3 天前起发热，T37.5℃，闹人，手足心、臀部及口腔出现疱疹，在外院予以“头孢替唑、利巴韦林、热毒宁”等治疗后患儿体温暂退，今日手足心丘疱疹增多，遂至我院门诊儿科，目前：神清，精神尚可，咳嗽声作，身热不显，手足心、臀部及口腔疱疹， 纳少，二便尚调。发病以来，未见呕吐、气喘、呼吸困难等症状伴随。

　　患儿有“腹泻病”病史，经治痊愈。否认肝炎、结核等其他传染病史，否认重大外伤及手术 史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史。出生时体重 3.2kg，人工喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T:36.7℃ P:110 次/分 R:30 次/分 W：12Kg

　　神志清楚，精神尚可，面色如常，发育正常，营养中等，抱入病房，查体欠合作;舌质红， 苔薄黄，指纹色淡紫，隐于风关之内。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血象：WBC:6.9×10^9/L, N:0.389,L:0.555,Hb：113g/l，PLT：204×10^9/L。胸片示：两肺未见明显异常。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“手足口病”范畴，证属邪伤肺卫。小儿卫外不固，外感温热时邪，卫表失和则发热，侵犯肺脾，肺气失宣则咳嗽，肺主皮毛，脾主肌肉，则见手足心、臀部、口腔疱疹;舌苔薄黄，舌质偏红，指纹色淡紫，隐于风关之内均为热象。病位在肺脾，病证性质属实。需与“水痘”相鉴别，后者疱疹较之大， 以躯干部、头面多见，丘疹、疱疹、结痂并见为特征，不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.手足心、臀部、口腔疱疹伴发热 3 天。2.手足心、臀部及口腔疱疹，纳少，二便尚调;心肺(-);3.辅助检查：淋巴比例偏高。考虑诊断为“手足口病”。本病当与“水痘”相鉴别，后者疱疹较之大，以躯干部、头面多见，丘疹、疱疹、结痂并见为特征，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：手足口病(邪犯肺脾)西医：手足口病

　　治疗：中药汤剂清肺泻脾，清热凉血口服，方选银翘散加味。并予抗病毒及对症治疗。密切 关注患儿体温变化，及时对症处理。

　　连翘 10g金银花 10g薄荷后下 5g淡竹叶 5g

　　炒牛子 10g薏苡仁 10g六一散包 10g焦山楂 10g

　　川厚朴 5g陈皮 5g茯苓 10g

　　2 剂日一剂 水煎服早晚分服

　　嘱患儿卧位，清淡饮食，多饮温开水，随诊。

　　预防：保持室内空气流通、新鲜，注意避免风寒，防止发生感染;注意搞好个人卫生;避免 与本病病人接触;本病流行期间少去公共场所。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1. 该病如何预防调护? (25 分)

　　答：1.本病流行期间勿带孩子去公共场所，发现疑似患者应当及时隔离。 对密切接触者应隔离观察 7-10 日 ，并给板蓝根颗粒冲服;体弱者接触患儿后，可给予丙种球蛋白肌注，以作被动免疫。(5 分)2. 患病期间要注意卧床休息，定期开窗透气。(5 分)3.给予清淡，富含维生素的流质或软食，多饮温开水。(5 分)4. 保持皮肤的清洁，切忌抓挠皮肤疱疹，若有破损的应给予金黄散或青黛散麻油调敷患处。(5 分)5.密切观察病情变化，及早发现邪毒内陷及邪毒犯心等并发症。(5 分)

　　2. 该病如何辨证论治? (25 分)

　　答：本病主要以脏腑辨证为主，还应结合卫气营血辨证 。其传染性强，易于流行，一般预后良好，但有少数会并发心肌炎、脑炎、脑膜炎等重症。(5 分)病因是外感时行邪毒 ，病机是时行邪毒从口鼻而入，内犯于肺，下侵于脾，肺脾受损，水湿内停，与时行邪毒相搏， 蕴蒸于外。故以清热祛湿解毒为其基本治则 。(5 分)邪犯肺脾，治以宣肺解表，清热化湿， 方选甘露消毒丹加减;(5 分)湿热蒸盛，治以清热凉营，解毒祛湿，方选清瘟败毒饮加减;

　　(5 分)若出现邪毒炽盛，内陷厥阴的则用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍，平肝熄风。(5 分)

　　3. 该病的并发症有哪些? (25 分)

　　答：可有病毒性脑膜炎、病毒性心肌炎、肺炎、神经源性肺水肿等并发症。