病案二 肺炎喘嗽痰热闭肺证

　　患儿王--，男，4 岁，4 天前出现咳嗽，伴有发热，最高 38.5℃，自服退热药及止咳药(具体不详)，症状未见明显缓解，昨日咳嗽加重，并伴有气喘，发热仍作，故今日来我院儿科就诊，目前身热面赤，息粗气促，鼻煽唇红，精神不振，咳嗽重浊，喉中痰鸣如拉锯，口渴 烦躁，食纳差，溲黄，便秘难解，舌质红，舌苔黄腻，脉洪数。

　　查体：T: 39.0℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音， 心律齐，未闻及病理性杂音。

　　辅助检查：血常规示：WBC12.5×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。胸片示：两肺纹理增粗，肺部透亮度降低，可见小斑片状阴影。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 王-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 4 岁 住 址 ：市人民中路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小 满记 录 日 期 ：2011-05-26

　　主诉：发热咳嗽4天，加重伴气喘1天。

　　现病史：4 天前出现咳嗽，伴有发热，最高 38.5℃，自服退热药及止咳药(具体不详)，症状未见明显缓解，昨日咳嗽加重，并伴有气喘，发热仍作，故今日来我院儿科就诊，目前身热面赤，息粗气促，鼻煽唇红，精神不振，咳嗽重浊，喉中痰鸣如拉锯，口渴烦躁，食纳差， 溲黄，便秘难解。

　　既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物食物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史。出生时体重3.35kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T: 39.0℃ P:110 次/分 R:26 次/分 W：17Kg

　　神志清楚，精神欠振，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质红，舌苔黄腻，脉洪数。两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示：WBC12.5×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152×10^9/L。

　　胸片示：两肺纹理增粗，肺部透亮度降低，可见小斑片状阴影。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，证属痰热 闭肺。小儿卫外不固，肺脏娇嫩，外感风热之邪，致肺被邪束，闭郁不宣，化热灼津，炼液 成痰，痰热交结，壅于气道，痰气交阻，肺失宣肃，故见发热、咳嗽、气喘、喉间痰鸣;舌 质红，舌苔黄腻，脉洪数均为热象;病机为痰热闭肺，病位在肺，病证性质属实。需与“哮喘”相鉴别，后者表现为反复发作的喘促，气急，喉间哮鸣为主症，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.发热咳嗽 4 天，加重伴气喘 1 天。2.肺部听诊：两肺呼吸音粗， 可闻及固定中细湿罗音。3.辅助检查：血象偏高，胸片示：两肺纹理增粗，肺部透亮度降低， 可见小斑片状阴影。考虑诊断为“支气管肺炎”。本病当与“支气管哮喘”相鉴别，后者表现为咳嗽和喘息呈反复发作，以夜间和清晨为重，发作时呼吸困难，呼吸相延长伴有喘鸣音等症状，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：肺炎喘嗽(痰热闭肺);西医：支气管肺炎

　　治疗：中药汤剂清热涤痰，开肺定喘口服，方选五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味。并予抗感染 治疗;体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。密切关注患儿体温咳喘变化，及时对症处理。

　　炙麻黄 5g杏仁 10g生石膏先 20g甘草 5g

　　葶苈子包 10g黄芩 3g苏子 10g莱菔子 10g

　　陈皮 5g川朴 5g瓜蒌皮 10桑白皮 10g

　　2 剂 日一剂水煎服早晚分服

　　嘱患儿侧卧位，清淡饮食，多饮温开水，随诊。

　　预防：注意气候寒暖不调时，随时增减衣服，尽量少带易感儿去公共场所防止感冒;搞好卫 生，保持室内空气新鲜;加强体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1. 搞好卫生，保持室内空气新鲜;(5 分)2.勿去公共场所，防止感受外邪。(5 分)3.饮食宜清淡富有营养，多喂温开水;(5 分)4.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出;(5 分)5.加强巡视，密切观察病情变化。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(29 分)

　　答：肺炎喘嗽发病急，病情重，但一般预后良好。(3 分)病因以风热为主，痰热是其病理产物，基本病机为痰热闭肺，故临证以开肺化痰，止咳平喘为基本原则。(5 分)风寒闭肺证，治以辛温开肺，化痰止咳，方选华盖散加味;(2 分)风热闭肺证，治以辛凉宣肺，清热化痰，方选银翘散合麻杏石甘汤加味;(2 分)痰热闭肺证，治以清热涤痰，开肺定喘，方选五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味;(2 分)毒热闭肺证，治以清热解毒，泻肺开闭，方选黄连解毒汤合麻杏石甘汤加味;(2 分)阴虚肺热证，治以养阴清肺，润肺止咳，沙参麦冬汤加减;(2 分)肺脾气虚证，补肺健脾，益气化痰，方选人参五味子汤加味;(2 分)

　　若正虚邪盛可出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。(5 分)心阳虚衰证，治以温补心阳，救逆固脱，方选参附龙牡救逆汤加味;(2 分)邪陷厥阴证，治以平肝熄风，清心开窍，方选羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减;(2 分)

　　3、该病应做的常规检查及并发症有哪些?(21 分)

　　答：1. 应做血常规、尿常规、粪常规、心电图、全胸片、病原学检查等。(12 分)2.可出现呼吸衰竭、心力衰竭、肺脓肿肺不张等并发症。(9 分)