病案一 肺炎喘嗽风热闭肺证

　　患儿柏--，男，4 岁，患儿 3 天前起出现发热，体温最高为 39.3℃，轻咳，

　　在当地予以“头孢唑肟、利巴韦林、炎琥宁、门冬氨酸阿奇霉素”等治疗后体温仍反复，咳 嗽增多伴气喘，故来我院儿科门诊就诊，目前：面色红赤，高热稍有烦躁，咳嗽微喘，气急 鼻煽，喉中痰鸣，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数。

　　查体：T: 39.2℃ ，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。

　　辅助检查：血常规示：WBC14×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152×10^9/L。

　　胸片示：两肺纹理增粗，肺部透亮度降低，可见小斑片状阴影。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 柏-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 4 岁 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小 满记 录 日 期 ：2011-05-26

　　主诉：发热咳嗽 3 天，加重伴气喘 1 天。

　　现病史：患儿 3 天前起出现发热，体温最高为 39.3℃，轻咳，在当地予“头孢唑肟、利巴韦林、炎琥宁、门冬氨酸阿奇霉素”等治疗后体温仍反复，咳嗽增多伴气喘，故来我院儿科门 诊就诊，目前：面色红赤，高热稍有烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，便干尿黄。病 程中无呼吸困难等症状出现。

　　既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否 认药物食物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史。出生时体重3.6kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。体格检 查

　　T: 39.2℃ P:110 次/分 R:26 次/分 W：18Kg

　　神志清楚，精神欠振，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质红，舌苔黄，脉滑数。两肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出。

　　辅助检查：血常规示：WBC14×10^9/L N0.756 L0.234 HB121g/L PLT152×10^9/L。

　　胸片示：两肺纹理增粗，肺部透亮度降低，可见小斑片状阴影。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，证属风热闭肺。小儿卫外不固，肺脏娇嫩，外感风热之邪，致肺被邪束，闭郁不宣，化热灼津，炼液成痰，痰热交结，壅于气道，宣肃失司，故见发热、咳嗽、气喘、喉间痰鸣;舌质红，舌苔黄，脉滑数均为热象;病机为风热闭肺，病位在肺，病证性质属实。需与“哮喘”相鉴别， 后者表现为反复发作的喘促，气急，喉间哮鸣为主症，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.发热咳嗽 3 天，加重伴气喘 1 天。2.肺部听诊：两肺呼吸音粗，

　　可闻及固定中细湿罗音;3.辅助检查：血象高;胸片示两肺纹理增粗，肺部透亮度降低，可 见小斑片状阴影。考虑诊断为“支气管肺炎”。本病当与“支气管哮喘”相鉴别，后者表现为咳嗽和喘息呈反复发作，以夜间和清晨为重，发作时呼吸困难，呼吸相延长伴有喘鸣音等 症状，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：肺炎喘嗽(风热闭肺);西医：支气管肺炎

　　治疗：中药汤剂辛凉宣肺，清热化痰口服，方选银翘散合麻杏石甘汤加减。并予抗感染治疗; 体温高于 38.5℃，予以物理降温，必要时予以解热镇痛药。密切关注患儿体温咳喘变化，及时对症处理;必要时转上级医院治疗。

　　炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏先 20g 甘草 5g

　　银 花 10g 连翘 10g 桔梗 5g 薄荷后下 5g

　　桑叶 10g 川朴 5g 黄芩 5g 桑白皮 10g 2 剂 日一剂 水煎服 早晚分服

　　嘱患儿侧卧位，清淡饮食，多饮温开水，随诊。

　　预防：注意气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒;搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬 春季节尽量少带易感儿去公共场所;加强体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题：

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1. 搞好卫生，保持室内空气新鲜;(5 分)2.勿去公共场所，防止感受外邪。(5 分)3.饮食宜清淡富有营养，多喂温开水;(5 分)4.保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出;(5 分)5.加强巡视，密切观察病情变化。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(29 分)

　　答：肺炎喘嗽发病急，病情重，但一般预后良好。(3 分)病因以风热为主，痰热是其病理产物，基本病机为痰热闭肺，故临证以开肺化痰，止咳平喘为基本原则。(5 分)风寒闭肺证，治以辛温开肺，化痰止咳，方选华盖散加味;(2 分)风热闭肺证，治以辛凉开肺，清热化痰，方选银翘散合麻杏石甘汤加味;(2 分)痰热闭肺证，治以清热涤痰，开肺定喘，方选五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加味;(2 分)毒热闭肺证，治以清热解毒，泻肺开闭，方选黄连解毒汤合麻杏石甘汤加味;(2 分)阴虚肺热证，治以养阴清肺，润肺止咳，沙参麦冬汤加减;(2 分)肺脾气虚证，补肺健脾，益气化痰，方选人参五味子汤加味;(2 分)

　　若正虚邪盛可出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。(5 分)心阳虚衰证，治以温补心阳，救逆固脱，方选参附龙牡救逆汤加味;(2 分)邪陷厥阴证，治以平肝熄风，清心开窍，方选羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减;(2 分)

　　3、该病应做的常规检查及并发症有哪些?(21 分)

　　答：1. 应做血常规、尿常规、粪常规、心电图、全胸片、病原学检查等。(12 分)2.可出现呼吸衰竭、心力衰竭、肺脓肿肺不张等并发症。(9 分)