江西省住院医师规范化培训申请表
来源 :中华考试网 2019-06-06
中江西省住院医师规范化培训申请表
姓 名
毕业学校
申请时间
江 西 省 卫 生 计 生 委 制
个 人 基 本 情 况
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姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
一寸 彩色 近照 | |||||||
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学 历 |
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学 位 |
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民 族 |
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毕业院校 |
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毕业时间 |
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专 业 |
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英语水平 |
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健康状况 |
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政治面貌 |
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婚姻状况 |
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家庭住址 |
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有何特长 |
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身份证号 |
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本人联系 方式 |
联系电话： 电子邮箱： | ||||||||||||
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家庭联系 方式 |
联 系 人： 联系电话： | ||||||||||||
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应届 毕业生 |
□是 □ 否 |
执业医师证 |
□有 □无 |
执业范围 | |||||||||
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学习 和工作 经历 （请从 高中 开始 填写） |
起 止 时 间 |
所 在 学 校 或 单 位 |
学历/工作岗位 | ||||||||||
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何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚 |
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培训专科志愿 |
第一专业志愿（代码： ） |
第二专业志愿（代码： ） | |||||||||||
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个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 本人亲笔签名： 填表日期： | |||||||||||||
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备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）： 1.身份证复印件 □ 2.学历、学位复印件 □ | |||||||||||||
审 核 情 况
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培训对象 所在工作 单位意见 （有工作 单位者 填写） |
经本单位研究，同意 同志要求参加 年 专业（专业代码 ）住培的申请。
（盖章） 单位负责人： 年 月 日 |
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培训 基地 审核 意见 |
同意 同志要求参加 年 专业（专业代码 ）住培的申请。
（盖章） 负责人： 年 月 日 |
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培训 基地 主管 部门 意见 |
负责人： （盖章） 年 月 日 |
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省卫 生计 生委 意见 |
负责人： （盖章） 年 月 日 |