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2018南宁市中医药大学第一附属医院中医住院医师规范化培训报名表

来源 :中华考试网 2018-04-03

  广西中医药大学第一附属医院

  中医住院医师/全科医生规范化培训(培养)报名表

姓    名

 

性    别

 

(近三月白底小两寸彩照)

出生年月

 

民    族

 

籍    贯

 

婚育状况

未婚□

已婚□   生育□

政治面貌

 

身    高

 

健康状况

 

既往病史

 

毕业学校

 

毕业时间

 

所学专业

 

学    历

 

学    位

 

英语考级

 

身份证号

 

是否为

执业医师

 

培训志愿

中医方向□             中医全科方向□

通讯地址

 

实习单位

 

联系方式

手机号码

 

邮    编

 

电子邮箱

 

其它方式

 

学习/工作期间所受奖励

(只需提供专业奖项复印件)

 

 

 

 

 

 

学习及工作经历(包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历)

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人意见

 

 

 

本人自愿申请参加广西中医药大学第一附属医院中医住院医师/中医全科医生规范化培训(培养)。

是否服从基地专业调配:□服从  □不服从

 

                              签名          

 

      

单位

证明

(历届生)

该同志曾在我院进行临床工作         年/月。

 

(单位盖章)                   

备注

 

  医务部联系方式:电话:0771-5848661,5893389 邮箱:gzy8661@163.com

  医务部地址:医院办公楼五楼(南宁市青秀区东葛路89-9号)

  请认真如实填写相关资料,如一经发现伪造,后果自负。

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