2018南宁市中医药大学第一附属医院中医住院医师规范化培训报名表
来源 :中华考试网 2018-04-03
中广西中医药大学第一附属医院
中医住院医师/全科医生规范化培训(培养)报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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（近三月白底小两寸彩照） | |||
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出生年月 |
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民 族 |
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籍 贯 |
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婚育状况 |
未婚□ 已婚□ 生育□ | ||||
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政治面貌 |
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身 高 |
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健康状况 |
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既往病史 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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所学专业 |
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学 历 |
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学 位 |
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英语考级 |
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身份证号 |
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是否为 执业医师 |
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培训志愿 |
中医方向□ 中医全科方向□ | ||||||
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通讯地址 |
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实习单位 |
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联系方式 |
手机号码 |
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邮 编 |
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电子邮箱 |
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其它方式 |
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学习/工作期间所受奖励 （只需提供专业奖项复印件） |
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学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历） | ||||
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年月日至年月日 |
单位名称 |
身份 |
证明人 |
联系方式 |
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申请人意见 |
本人自愿申请参加广西中医药大学第一附属医院中医住院医师/中医全科医生规范化培训（培养）。 是否服从基地专业调配：□服从 □不服从
签名
年 月 日 | |||
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单位 证明 （历届生） |
该同志曾在我院进行临床工作 年/月。
（单位盖章） | |||
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备注 |
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医务部联系方式：电话：0771-5848661,5893389 邮箱:gzy8661@163.com
医务部地址：医院办公楼五楼(南宁市青秀区东葛路89-9号)
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