2018玉林市中医院住院医师规范化培训报名申请表
来源 :中华考试网 2018-04-02
中玉林市中医医院
住院医师规范化培训报名申请表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
（白底小两寸彩照） | |||
|
出生年月 |
|
民 族 |
| ||||
|
籍 贯 |
|
婚姻状况 |
| ||||
|
政治面貌 |
|
身 高 |
| ||||
|
健康状况 |
|
既往病史 |
| ||||
|
毕业学校 |
|
毕业时间 |
|
所学专业 |
| ||
|
学 历 |
|
学 位 |
|
英语考级 |
| ||
|
身份证号 |
|
是否为 执业医师 |
| ||||
|
培训志愿 |
中医方向□ 第一志愿： 第二志愿： | ||||||
|
中医全科方向□ | |||||||
|
通讯地址 |
|
实习单位 |
| ||||
|
联系方式 |
手机号码 |
|
邮 编 |
| |||
|
电子邮箱 |
|
其它方式 |
| ||||
|
学习/工作期间所受奖励 （附材料） |
| ||||||
|
学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历） | ||||
|
年月日至年月日 |
单位名称 |
身份 |
证明人 |
联系方式 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请人意见 |
本人自愿申请参加玉林市中医医院中医住院医师/中医全科医师规范化培训，并遵守《培训合同》规定。
签名
年 月 日 | |||
|
所在 学校 或 单位 意见 |
签名（盖章）
年 月 日
| |||
教务科联系方式：电话：0775-2581576 邮箱:ylszyyyjwk@126.com