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2018柳州市中医医院住院医师规范化培训报名申请表

来源 :中华考试网 2018-03-30

  柳州市中医医院住院医师规范化培训报名申请表

姓名

 

性别

 

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出生年月

 

民族

 

籍贯

 

婚姻状况

 

政治面貌

 

身高

 

健康状况

 

既往病史

 

身份证号

 

英语考级

 

医师资格

证书编号

 

医师执业

证书编号

 

学历

 

学位

 

毕业学校

 

毕业时间

 

所学专业

 

通讯地址

 

邮编

 

手机号码

 

电子邮箱

 

工作/学习期间所受奖励

 

工作/学习期间所受处分

 

 

学习及工作经历(包括大学本科及以上学历\工作及临床轮训经历)

时间

学校或医院名称

专业

职称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人承诺

本人志愿到柳州市中医医院参加住院医师规范化培训,遵守政府关于“住院医师规范化培训的相关管理规定”和培训基地管理制度及培训协议条例。

                                   申请人签字:

                                            年   月    日      

申请人所在单位或学校推荐意见

 

                               签名(盖章)

                                        年   月    日

培训基地

单位意见

 

 

                               柳州市中医医院(盖章)

                                        年   月    日

                     

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