2018柳州市中医医院住院医师规范化培训报名申请表
来源 :中华考试网 2018-03-30
中柳州市中医医院住院医师规范化培训报名申请表
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姓名 |
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性别 |
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照片（1寸） | ||||||
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出生年月 |
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民族 |
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籍贯 |
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婚姻状况 |
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政治面貌 |
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身高 |
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健康状况 |
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既往病史 |
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身份证号 |
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英语考级 |
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医师资格 证书编号 |
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医师执业 证书编号 |
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学历 |
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学位 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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所学专业 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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手机号码 |
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电子邮箱 |
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工作/学习期间所受奖励 |
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工作/学习期间所受处分 |
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学习及工作经历(包括大学本科及以上学历\工作及临床轮训经历) | ||||||||||
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时间 |
学校或医院名称 |
专业 |
职称 | |||||||
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申请人承诺 |
本人志愿到柳州市中医医院参加住院医师规范化培训，遵守政府关于“住院医师规范化培训的相关管理规定”和培训基地管理制度及培训协议条例。 申请人签字： 年 月 日 | |||||||||
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申请人所在单位或学校推荐意见 |
签名（盖章） 年 月 日 | |||||||||
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培训基地 单位意见 |
柳州市中医医院（盖章） 年 月 日 | |||||||||