姓    名

性    别

贴

一

寸

彩

照

出生年月

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

健康状况

身份证号码

学    历

学    位

所学专业

毕业院校

毕业时间

医师资格证

有□  无□

培训志愿

第一志愿：

是否服从调剂

是 □   否 □

第二志愿：

英语等级

计算机水平

是否单位委托培养人员 

是□  否□

委托培养单位

联系方式

手    机

邮    编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间

所受奖励

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

申请人

意见

本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训协议。

签名:               

            年       月       日

委培单位

意见

(仅委培学员所在单位填写)

（盖章）                       

            年       月       日