2018佛山市口腔医院住院医师规范化培训报名表
来源 :中华考试网 2018-04-20
中佛 山 市 口 腔 医 院
住院医师规范化培训报名表
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
| |||||||||||||
|
民 族 |
|
籍 贯 |
|
政治面貌 |
| ||||||||||||||
|
健康状况 |
|
身 高 |
|
体 重 |
| ||||||||||||||
|
所学专业 |
|
最高学历 |
|
学 位 |
| ||||||||||||||
|
毕业院校及时间 |
| ||||||||||||||||||
|
外 语 水 平 |
|
计算机 |
无 |
特 长 |
| ||||||||||||||
|
学习/工作期间所授奖励 |
| ||||||||||||||||||
|
有无处分 ， 如有请说明 |
| ||||||||||||||||||
|
身份证号 |
|
手 机 |
|
电子邮箱 |
| ||||||||||||||
|
通讯地址 |
|
邮政编码 |
| ||||||||||||||||
|
现住地址 |
|
邮政编码 |
| ||||||||||||||||
|
家庭地址 |
|
邮政编码 |
| ||||||||||||||||
|
家 庭 成 员 |
姓名 |
关系 |
工作单位及职务 |
联系电话 | |||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
学习及 工作履历 |
起止时间 |
学校院系/工作单位 |
身份 |
证明人 |
联系方式 | ||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
拟申请培训专业 |
志愿一： |
志愿二： |
是否服 从调剂 |
| |||||||||||||||
|
自我鉴定 |
| ||||||||||||||||||
|
申 请 人意 见 |
本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训协议。
签名 年 月 日 | ||||||||||||||||||
|
所在学校或单位意见 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
|
培训基地意见 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||