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2018年南方医科大学深圳口腔医院住院医师规范化培训报名表

来源 :中华考试网 2018-04-16

  南方医科大学深圳口腔医院

  住院医师规范化培训报名表

姓    名

 

性  别

 

出生年月

 

小一寸照片

民    族

 

籍  贯

 

政治面貌

 

健康状况

 

身  高

 

体  重

 

所学专业

 

最高学历

 

学    位

 

毕业院校及时间

 

外    语

水    平

 

计算机能  力

 

特 长

 

学习/工作期间所授奖励

 

有无处分 ,

如有请说明

 

身份证号

 

手 机

 

电子邮箱

 

通讯地址

 

邮政编码

 

现住地址

 

邮政编码

 

家庭地址

 

邮政编码

 

家 庭

成 员

姓名

关系

工作单位及职务

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

学习及 工作履历

起止时间

学校院系/工作单位

身份

证明人

联系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

培训志愿

培训基地

#FormatImgID_0#  南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)

#FormatImgID_1#南方医科大学深圳 口腔医院(广东省深圳牙科医疗中心)

#FormatImgID_2#佛山市口腔医院

拟培训专业

志愿一:

志愿二:

是否服

从调剂

 

自我鉴定

 

申 请 人意 见

本人志愿参加住院医师培训,并遵守培训合同。

                                          

签名       

年     月      日

所在学校或单位意见

 

 

 

                                

 签名(盖章)                    

年      月      日

培训基地意见

 

 

 

                                

 签名(盖章)                

年      月      日

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