2018年南方医科大学深圳口腔医院住院医师规范化培训报名表
来源 :中华考试网 2018-04-16
中南方医科大学深圳口腔医院
住院医师规范化培训报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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小一寸照片 | |||||||||||||
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民 族 |
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籍 贯 |
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政治面貌 |
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健康状况 |
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身 高 |
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体 重 |
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所学专业 |
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最高学历 |
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学 位 |
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毕业院校及时间 |
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外 语 水 平 |
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计算机能 力 |
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特 长 |
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学习/工作期间所授奖励 |
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有无处分 ， 如有请说明 |
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身份证号 |
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手 机 |
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电子邮箱 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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现住地址 |
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邮政编码 |
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家庭地址 |
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邮政编码 |
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家 庭 成 员 |
姓名 |
关系 |
工作单位及职务 |
联系电话 | |||||||||||||||
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学习及 工作履历 |
起止时间 |
学校院系/工作单位 |
身份 |
证明人 |
联系方式 | ||||||||||||||
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培训志愿 |
培训基地 |
#FormatImgID_0# 南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院） |
#FormatImgID_1#南方医科大学深圳 口腔医院（广东省深圳牙科医疗中心） |
#FormatImgID_2#佛山市口腔医院 | |||||||||||||||
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拟培训专业 |
志愿一： |
志愿二： |
是否服 从调剂 |
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自我鉴定 |
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申 请 人意 见 |
本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训合同。
签名 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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所在学校或单位意见 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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培训基地意见 |
签名（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||