住院医师申请变更培训身份申请表下载
来源 :中华考试网 2020-03-04
中|
姓 名 |
性 别 |
现培训专业 |
现培训基地 |
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人员类型 |
身份证号码 |
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进入现培训 专业 时间 |
年 月 日 |
认定的培训年限 |
年 | ||||||
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现培训身份 |
申请变更培训身份 |
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申请变更培训 身份起始时间 |
年 月 日 |
预计完成 培训时间 |
年 月 日 | ||||||
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申请 变更 理由 |
申请人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
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送出单位意见 |
培训管理部门负责人（加盖部门公章）： 年 月 日 | ||||||||
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现专业基地意见 |
同意住院医师本人申请变更培训身份。 专业基地负责人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
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现培训 基地意见 |
同意住院医师本人申请变更培训身份。 培训主管部门负责人（加盖部门公章）： 年 月 日 | ||||||||
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市住院医师规范化培训主管部门意见 |
同意变更培训身份。 培训主管部门（公章）： 年 月 日 | ||||||||
注：自主培训变更至委托培训身份时，需要送出单位“同意住院医师以委托培训身份参加培训”并盖章;委托培训变更至自主培训身份时需提交离职证明,表中送出单位不用盖章。
