考点名称：

考试科目：

考场号：

健康

申明

1.是否有中、高风险等疫情重点地区旅居史且离开上述地区不满21天？

2.考前14天内是否有国内发生本土疫情的地级市和有扩散风险的毗邻地区旅居史和接触史？

3.居住社区21天内是否发生疫情？

4.是否有境外旅居史且入境已满21天但不满28天？

5.是否考前14天内从发生本土疫情省份入鲁返鲁？

6.是否属于治愈出院满14天的确诊病例和无症状感染者？

7.是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染者和尚在隔离观察期的密切接触者、次密接？

8.考前14天内是否有发热、咳嗽等症状未痊愈且未排除传染病及身体不适？

9.是否有中、高风险等疫情重点地区旅居史且离开上述地区不满14天？

10.是否有境外旅居史入境未满21天？

考生

承诺

本人如实填报健康申明，已提供规定期限内的核酸检测阴性证明。如因瞒报或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

座位号

是否存在健康申明的情形？（填“是”或“否”。如是，请详细列明）

考生承诺

签字

座位号

是否存在健康申明的情形？（填“是”或“否”。如是，请详细列明）

考生承诺

签字

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