二、填空题

　　1.医疗和护理文件记录的意义有[利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据]。

　　2.医疗和护理文件记录的原则有[及时 准确 完整 简要 清晰]

　　3.病案有[门诊病例]和[住院病例]两部分组成。

　　4.经医院同意，病人及家属可以复印[体温单]、[医嘱单]及[护理记录单等。

　　5.护理文件是指[护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和]。

　　6.体温单用于记录病人的[体温、脉搏、呼吸、]及[其他情况]。 7.病人使用辅助呼吸时用[“A”]表示。

　　8.11/E表示[自行排便一次，灌肠后又排便一次。

　　9.医嘱分为[长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱和[特殊医嘱四种。

　　10.速尿20mg po bid属于[长期定期执行]医嘱。

　　11.医嘱的处理原则包括[先急后缓、先临时后长期及[医嘱执行者签全名]。

　　12.安定5mg po sos属于[临时备用]医嘱。

　　13.因缺药未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水 钢笔写明[未用]，并用蓝墨水钢笔在签名栏内[签全名]。

　　14.医嘱应[班班]小查对，[每天]总查对。

　　15.医嘱必须经[医生签名后]才有效。

　　16.对有疑问的医嘱，必须[核对清楚后]才能执行。

　　17.当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时要[重整医嘱]。

　　18.医嘱执行者，须在[医嘱单上]签全名。

　　19.“st”医嘱，需在[15min]内执行。

　　20.护理病历一般包括[病人入院护理评估表 住院护理评估表 病程记录单]及[健康教育计划和出院指导等内容。

　　三、名词解释

　　1.医嘱：是由医生根据病情为病人拟订的有关各种检查治疗，用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行。

　　2.长期备用医嘱：有效期在24h以上;必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

　　3.临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

　　四、简答题 1.处理医嘱的方法有哪些?

　　(1)长期医嘱处理方法：由医生直接写在长期医嘱单上。护士应在将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后在护士签名栏内签全名。

　　(2)临时医嘱处理方法：由医生直接写在临时医嘱单上。护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，核对后分别在护士签名栏内和核对签名栏内签全名。护士执行后写上执行时间，并在执行签名栏内签全名。

　　(3)备用医嘱处理方法：长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上。执行后写上执行时间，并在签名栏内签全名;过期未执行，则由护士用红墨水钢笔在执行时间内写“未用”，并在签名栏内签全名。

　　(4)停止医嘱处理方法：处理停止医嘱时，应先把相应的治疗单、大小药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目用红笔注销，注明停止日期和时间，然后在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行者栏内签全名。

　　(5)重整医嘱处理方法：在长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用蓝墨水钢笔写“重整医嘱”，并在“重整医嘱”这一行用红墨水钢笔画上下两条横线;将原来有效的长期医嘱按日期、时间排列顺序抄在医嘱单上;抄录完毕，须两人核对无误后再填写重整镇姓名。

　　2.处理医嘱时有哪些注意事项?

　　(1)医嘱必须经医生签名后才生效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程医生提出口头医嘱时，执行护士应先诵读一遍，双方确认无误后方可执行。

　　(2)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。

　　(3)对已写在医嘱单上的而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红墨水钢笔写“取消”，并在医嘱后用红墨水钢笔签全名。

　　(4)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水钢笔写明“未用”，并用蓝墨水钢笔在签名栏签全名。

　　(5)医嘱需班班小查对，每天总查对，并在查对记录登记本上记录查对者姓名和查对时间。

　　(6)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。

　　3.特别护理记录单的记录方法和要求有哪些?

　　(1)用蓝墨水钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断、记录日期及页码。

　　(2)用蓝墨水钢笔及时准确的记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将排出物的颜色、性状记录于病情栏内并将24h总量填写在体温单上。

　　(3)病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。

　　(4)12h或24h将病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结，并在小结或总结这一行用红墨水钢笔划上下两条横线。

　　(5)病人出院或死亡后。护理记录单应归入档案保存。

　　五、论述题

　　李女士，47岁，行子宫全切术后，于15：00时间回病房，一般情况可，下午18：00时主诉刀口疼痛难忍。医嘱：哌替啶50mg im q6h prn ，22：00时又诉伤口疼痛，难以入眠，请问：

　　1. 此医嘱属于何种医嘱，有何特点?

　　此医嘱属于长期备用医嘱。有效时间在24h以上，必须由医生注明停止时间后方失效。

　　2. 18：00护士该如何处理?

　　18：00，当病人主诉伤口疼痛时，护士可通过病情的观察和估计后执行医嘱，给予派替啶50mg肌注，并在临时医嘱栏内记录，签全名。

　　3. 22：00护士又该如何处理?

　　22：00，病人又诉伤口疼痛难忍，应于前次用药间隔小于6h，故不宜再用派替啶。护士应与值班医生商讨酌情给予其他镇静剂，并继续观察病人病情，给予适当的安慰、关怀，取得病人理解与配合。