第三章 治疗药物监测与个体化给药

　　1、※治疗药物监测概念、意义及监测指征

　　(1)治疗药物监测：(Therapeutic drug monitoring, TDM)在药代动力学原理指导下，应用先进分析技术，通过测定血液药物浓度或其他体液中药物浓度，用于指导临床合理用药，达到增加疗效，避免或降低不良反应目的，同时也为药物中毒诊断以及病人是否遵医嘱提供重要依据。(2)临床意义：个体化给药;药物中毒诊断;判断病人用药依从性;进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案

　　(3)TDM的临床指征

　　①治疗指数低：地高辛

　　②具有非线性药代动力学特征药物：苯妥英钠等; ③治疗作用与毒性反应难以区分:地高辛; ④特殊病理或生理条件下用药。如：肝、肾障碍等; ⑤合并用药。如茶碱与两性霉素B 或强的 松合用均引起茶碱血药浓度降低。 ⑥怀疑中毒或患者依从性。

　　2、※有效血药浓度范围、安全有效变异?(1)有效血药浓度范围(治疗窗) ： 最小有效浓度至最小中毒浓度之间的浓度范围。

　　*有效血药浓度范围是一个统计学结论，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况。

　　(2)安全有效变异: (safe and effective variability，SEV)临床治疗时，可以接受的个体间变异。

　　3、※哪些药物物需要监测测活性代谢产物需检测活性代谢产物: 普鲁卡因胺→N-普鲁卡因胺;胺碘酮→N-去胺碘呋酮;霉酚酸酯→霉酚酸;奎尼丁→3-羟基奎尼丁;扑米酮→苯巴比妥;普萘洛尔→4-羟基普萘洛尔;利培酮→9-OH利培酮

　　4、※他克莫司有效浓度范围?

　　他克莫司C有效浓度范围 ※ 肝移植(ug/l) 肾移植(ug/l) 心脏移植(ug/l) 0-1月: 10～15 15 ～ 20 15 ～ 20 1-3月: 10 ～ 12 10 ～ 15 10 ～ 15 3-6月: 7 ～ 10 8 ～ 12 8～ 12

　　6月:5 ～ 7 5 ～8 5 ～85、※※掌握稳态一点法、重复一点法及肾衰时给药方案的计算方法。(1)稳态一点法(一级) ：多次给药达稳态后采一次血，所测浓度与目标浓度相关性较大，调整方案公式：D’/D=C’/C 条件：①浓度与剂量呈线性关系;②采血必需在达稳态后进行; ③通常采集谷浓度。(2)重复一点法 ： ①采血2次，求算两个重要参数： k与Vd ②方法：给予病人2次试验剂量，每次给药后采血1次，采血须在消除相同一时间，准确测定两次C。

　　注意：①只适于第1次和第2次所测 C，不能达稳态;②血管外给药时，应在消除相采血;③C值要务求准确，否则参数误差很大。(3)肾衰时给药方案(肾排泄为主的药物)①肾功能指标:肌肝清除率(CLcr)

　　CLcr=(140-年龄) ×体重/72 × CLs(男)CLcr=0.9 ×(140-年龄) × 体重/72 ×CLs(女 )调整因数=1/(F(Kf-1)+1) Kf=实测CLcr/正常值

　　剂量=成人剂量/调整因数 τ` = τ×调整因数6、(1)例： 某哮喘病人口服茶碱，1次/8小时，100mg/次，两天后测得偏谷浓度为4ug/ml，试调试至合适剂量。

　　(2)给一病人静脉滴注某药物试验剂量250mg，12小时采血后，立即给与第2次剂量250mg ，仍在12小时后采第2个血样。测得C1 与C2分别为4. 5mg/L和6.15mg/L，求算k 与 Vd。 (3)庆大霉素, F=0.9, 男性病人CLcr为60ml/min, 若肾功正常者按8小时给80mg的剂量计算,如何调整给药剂量?(正常CLcr =120ml/min)7、 血药浓度与药理效应

　　(1) 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。(2) 血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。