答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　最新七版的教材中描述到：2/3以上的患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起，2个月以下的幼婴和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰氏阴性细菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　多数化脑是由于体内感染灶(如上呼吸道、皮肤)的致病菌通过血行播散至脑膜。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　病毒性脑膜炎此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。

　　某些病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM、乳酸氢酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鉴别。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　6、

　　【正确答案】 D

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　新生儿化脓性脑膜炎，脑膜刺激征不明显，原因是颅缝及前囟未闭，对颅压升高起缓冲作用。主要表现：眼神发直，抽搐，前囟膨隆，触之紧张感，颅缝增宽，提示颅压已明显升高。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　地塞米松可稳定细胞膜,防止毛细血管通透性增强,防止神经细胞和胶质细胞受破坏和水肿发生,调节细胞内、外水电解质平衡,抗氧化,清除自由基,以减轻脑水肿。主要用于脑梗死脑水肿。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　婴幼儿(2岁以下)因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无脑膜刺激征，但前囟门饱满有助诊断。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎双球菌脑膜炎首选青霉素，但剂量要大，疗程要长，至少2周，以免复发。流感杆菌脑膜炎首选氯霉素，氨苄青霉素。金黄色葡萄球菌脑膜炎首选万古霉素，苯甲异恶唑青霉素。其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素及半合成青霉素。还可选用磺胺药物治疗

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　化脓性脑膜炎，存在菌血症，细菌栓子经血传播可引起皮肤血管损害，出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。故选项D不正确。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素的主要不良反应是抑制骨髓造血机能。

　　症状有二：一为可逆的各类血细胞减少，其中粒细胞首先下降，这一反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时停药，可以恢复;二是不可逆的再生障碍性贫血，虽然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70S核蛋白体有关。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　针对革兰阴性杆菌感染的脑膜炎首选的抗生素应为氨苄青霉素，这是治疗原则，也是记忆性知识点;

　　对于大肠杆菌性脑膜炎目前推荐使用的抗生素有：氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛、丁胺卡那霉素等，临床上可以联合应用氨苄青霉素和庆大霉素控制感染。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素为脂溶性，通过弥散进入细菌细胞内，并可逆性地结合在细菌核糖体的 50S亚基上，使肽链增长受阻(可能由于抑制了肽酶的作用)，因此抑制了肽链的形成，从而阻止蛋白质的合成。脑膜无炎症时，脑脊液药物浓度为血药浓度的21%-50%，脑膜有炎症时，可达血药浓度的45%-89%，在新生儿和婴幼儿中更高(对血脑屏障通透性好)。

　　更新的知识点：

　　以往多选用氯霉素或氨苄青霉，或氯霉素+氨苄青霉合用。但因氯霉素副作用较大，而第三代头孢抗菌谱广，疗效好，因此目前主张用第三代头孢(对血脑屏障通透性较好)。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　化脓性脑膜炎：血培养 化脓性脑膜炎时，血培养不一定获阳性结果，但仍是明确病原菌的重要方法。新生儿化脓性脑膜炎的血培养阳性率甚高。也可以这样理解新生儿抵抗力最低，自身免疫没有建立，故阳性率就最高。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　注意是新生儿，出现这样的前提，首先考虑的细菌就是大肠杆菌。

　　新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　颅内脑脊液容量增加，就称为脑积水。脑积水临床见症并不一致，与病理变化出现的年龄、病理的轻重、病程的长短有关。胎儿先天性脑积水多致死胎，出生以后脑积水可能在任何年龄出现，多数于生后6个月出现。年龄小的患者颅缝未接合，头颅容易扩大，故颅内压增高的症状较少。脑积水主要表现为婴儿出生后数周或数月后头颅快速、进行性增大。正常婴儿在最早六个月头围增加每月1.2-1.3cm，本症则为其2-3倍，头颅呈圆形，额部前突，头穹窿部异常增大，前囟扩大隆起，颅缝分离，颅骨变薄，甚至透明，叩诊可出现“破壶声”(Maceen)征。颞额部呈现怒张的静脉，眼球下旋，上巩膜时常暴露(日落征)。病婴精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等。由于婴儿头颅呈代偿性增大，因此，头痛、呕吐及视神经乳头水肿均不明显。 诊断：需要结合病史、体格检查、辅助检查综合分析。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　4、

　　【正确答案】 C

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肺炎双球菌感染后大量纤维蛋白及脓性渗出物覆盖大脑半球表面，很快形成粘连，并发硬脑膜下积液、积脓、脑室梗阻扩大、脑积水继发颅内压增高。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　硬脑膜下积液约30%～60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为：①凡经化脑有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高;②或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥;③病程中出现进行性前囱饱满或前囟隆起，颅缝分离，头围增大或颅内压增高等症状、为项透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的、积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量低于0.4g/L。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　细菌性的脑膜炎都是首选脑脊液检查，化脑也不例外。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　婴儿化脓性脑膜炎，已惊厥三次，说明颅压明显增高，

　　化脑的治疗原则是：①病因治疗，选择敏感抗生素;②可适当应用激素，减轻脑水肿及细胞因子引起的炎症反应;③对症处理，如降温;④保证足够液体及热量;⑤颅压增高时用20%甘露醇;⑥禁忌抽脑脊液降颅压，可引起脑疝，呼吸、心跳停止。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　CT可协助诊断，但确诊还是有赖于硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗的目的。积液送常规和细菌学检查。正常婴儿硬膜下积液量不超过2ml,蛋白定量低于0.4g/L。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　此题正确选项为B。首选治疗方案是头孢三嗪。

　　头孢三嗪【适应症】 用于肺炎、支气管炎、腹膜炎、胸膜炎、皮肤和软组织、尿路、胆道、骨及关节、耳鼻咽喉、创面等部位的感染，还用于脑膜炎败血症。

　　在流脑流行季节，年长儿童一般应先考虑系脑膜炎双球菌所致，如有瘀点、瘀斑则更可疑。可先用青霉素、氨苄青霉素、磺胺治疗，再根据反应高速用药。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，应先按病原未明的化脑治疗，待明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。

　　所以不考虑E项。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　考虑患儿是扁桃腺炎，肿大的扁桃腺压迫导致窒息及诱发痉挛，所以，首要的处理方法是保持呼吸道通畅，解痉。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　化脓性脑膜炎，约30%-60%的化脓性脑膜炎患儿出现硬脑膜下积液，1岁以下患儿较多见。多发生在化脑起病后7-10后，临床特征是化脑积极治疗过程中体温不降，或退而复升;病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大等。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　6个月的婴儿患化脓性脑膜炎，疑有硬膜下积液。为明确诊断,首先需做下列哪项E.颅骨透照检查

　　硬膜下积液是化脓性脑膜炎的并发症之一，发生在起病的3-10天后，特征是在治疗过程中体温不降或退而复升;出现进行性前囟饱满、头围增大、呕吐，叩诊呈破壶音等。需行头颅X透视，必要时B超或CT扫描。七版教材中明确指出硬脑膜下积液：头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖于硬膜下穿刺放出积液。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　苯巴比妥多用于婴幼儿止惊，地西泮也能止惊但多用于6个月以上的。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者可疑脑膜炎，脑膜炎一般表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡，年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹，可出现惊厥和意识障碍，故应首先进行脑脊液检查。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　当婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液时，颅透光检查和CT扫描可协助诊断，硬膜下穿刺放出积液可起到确诊加治疗的目的。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　失神发作多见于儿童和少年期，没有先兆。此病的临床特点为短暂的意识丧失，突然开始，突然结束，发作时正在进行的活动中断，双目凝视，眼球短暂上翻，整个过程持续几秒钟后突然消失。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　高热惊厥的诊断要点：6个月至5岁;惊厥发生于高热或体温上升时;发作前后无神经系统异常。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎链球菌脑膜炎：为了尽快杀灭致病菌，控制感染，主张使用大剂量青霉素，头孢类，因一般剂量的青霉素通过血脑屏障浓度有限，不易达到有效治疗目的。

　　脑膜炎双球菌脑膜炎：首选青霉素。

　　金葡菌脑膜炎治疗： 由于金葡菌对健康搜索不少抗生素都有耐药性而脑膜炎又是严重的感染因此应尽力培养出细菌作药敏试验，以指导合理用药。培养结果尚未出来时宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，成人12g/d，儿童150～200mg/(kg·d)，静脉注射或静脉滴注。由于此两品种透过血脑屏障均较差，故应辅以鞘内注射，亦可换用头孢唑林、头孢噻吩、去甲万古霉素和利福平等。去甲万古霉素对金葡菌有强大的抗菌活性，故去甲万古霉素宜用于青霉素过敏患者或耐甲氧西林菌株所致者成人剂量2g/d儿童40mg/(kg·d)，溶于生理盐水中分2次静脉缓慢滴注。

　　流感嗜血杆菌：对磺胺、青霉素、链霉素、四环素、氨苄青霉素和氯霉素均敏感,对b型荚膜流感杆菌的急性感染，尤其是脑膜炎、会厌炎，过去均以氨苄青霉素为首选。

　　结核性脑膜炎：抗结核治疗，异烟肼、利福平、链霉素联合用药同时可用糖皮质激素治疗。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　硬膜下积液是小儿化脓性脑膜炎常见的并发症之一

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　结核性脑膜炎可引起7.3.4.6.2对颅神经障碍的症状，面神经是第7对脑神经。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　可引起菌血症 细菌栓子经血传播可引起皮肤血管损害，出现皮肤出血点、瘀点、瘀斑。皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一