第二单元    病毒性肝炎

　　细目一：病原学

　　一、甲型肝炎病毒 (HAV)

　　为直径约27nm的正20面体球形颗粒，内含线形单股RNA，属小RNA病毒科嗜肝病毒属。HAV仅有一个血清型，现可体外培养。HAV对外环境抵抗力较强，含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。60℃加热1小时不能完全灭活，100℃1分钟可完全灭活。故常用煮沸法消毒。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。

　　二、乙型肝炎病毒 (HBV)

　　属嗜肝DNA病毒，完整的病毒——Dane颗粒，直径42nm，球形，外壳厚约7nm，含有HBsAg。核心内含有双股不完全环状DNA和DNA聚合酶(DNA-P)，核壳含有乙肝病毒核心抗原(HBCAg)和e抗原(HBeAg)。HBV感染者血清内除含有Dane颗粒外，电镜下还可见到直径22nm的小球形颗粒及长度不一的线状颗粒，它们只含有HBsAg成分而无核心成分，是HBV复制过程中产生的过剩病毒外壳。

　　HBV对外环境抵抗力很强，l00℃l0分钟、高压蒸气消毒可被灭活，对次氯酸、甲醛及过氧乙酸等消毒剂敏感，对酒精不敏感。

　　三、丙型肝炎病毒 (HCV)

　　属黄病毒属，直径30-60nm，为单链RNA病毒。本病毒经加热100℃l0分钟或60℃10小时或1：1000甲醛可灭活。

　　四、丁型肝炎病毒 (HDV)

　　是一种缺陷的单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV需与HBV同时或重叠感染。HDV是直径35～37nm的圆球状颗粒，其外壳为HBsAg，内部由HDAg和HDVRNA组成。

　　五、戊型肝炎病毒 (HEV)

　　属杯状病毒属，为直径27～34nm的小RNA病毒。HEV存在于潜伏期末及发病初期的患者粪便中。HEV对氯仿敏感，在碱性环境中稳定，对常用消毒剂敏感。

　　细目二：流行病学

　　一、传染源

　　甲、戊型肝炎的传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。病毒主要通过粪便排出体外，发病前2周至发病后2～3周内具有传染性，而以发病前后各1周的传染性最强。

　　乙、丙、丁型肝炎的传染源是相应的急、慢性患者及病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液(阴道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、泪液、乳汁等)中。

　　二、传播途径

　　甲、戊型肝炎主要经粪一口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染。散发病例以日常生活接触为主要传播方式，如水源或食物(如贝类海产品等)被污染可引起局部暴发或流行。在少见的情况下也可通过输血或血制品等传播。

　　乙、丙、丁型肝炎病毒传播途径包括：

　　三、人群易患性

　　人群对各型肝炎普遍易感。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力，在甲肝的高发地区，发病者以儿童居多。感染HBV后可产生抗-HBs，但有部分感染者可演变为慢性。

　　丙型肝炎的发病以成人多见，常与输血与血制品、药物依赖注射、血液透析等有关，感染后50%～70%演变为慢性。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎或无症状携带者。

　　戊型肝炎感染后可产生一定的免疫力。各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染或混合感染。

　　四、流行特征

　　病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区。。

　　甲型肝炎世界各地均有发生，不发达国家为高发区，常呈周期性暴发流行，儿童为主，一次流行过后约80%的易感人群可被感染，然后流行停止，待易感人群积累到一定比例，如果HAV再次被引入便会再次流行。全年均可发病。如水源或食品被污染，可在人群中引起暴发。

　　乙型肝炎见于世界各地。我国人群HBsAg携带率约9.8%，其中北方各省较低，西南方各省较高，农村高于城市。乙型肝炎的发病元明显季节性;患者及HBsAg携带者男多于女;一般为散发，但常有家庭集聚现象。

　　丙型肝炎见于世界各地，主要为散发，多见于成人，尤以输血与血制品者、静脉药物依赖者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等多见。发病无明显季节性，易转为慢性。

　　丁型肝炎在世界各地均有发现，但主要聚集于意大利南部、南美北部、非洲部分地区、中东阿拉伯国家等，我国为低发区。

　　戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现;发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型。

　　细目三：临床表现

　　一、急性肝炎

　　1 ．急性黄疸型肝炎 　可分为三期。

　　2 ．急性无黄疸型肝炎 　此型较多见。临床症状较轻，主要症状为乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，有的患者可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。

　　部分患者无症状，仅在查体时发现肝功能异常，此乃亚临床型感染。

　　二、慢性肝炎

　　急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。

　　慢性肝炎临床上可分为轻、中、重度。

　　三、重型肝炎

　　1 ．急性重型肝炎 　亦称暴发型肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显(无食欲、恶心、频繁呕吐、鼓肠等)，常有高热，迅速出现神经、精神症状，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。

　　2 ．亚急性重型肝炎 　以急性黄疸型肝炎起病，l5天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征、消化道出血、肝性脑病等严重并发症。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%，黄疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清胆红素太于正常值上限的l0倍。3 ．慢性重型肝炎 　在慢性肝病的基础上发病，基础病包括：①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及元HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

　　慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值上限的10倍)。

　　四、淤胆型肝炎

　　起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一月可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生前述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　五、肝炎肝硬化

　　早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，B型超声波、CT及腹腔镜等检查有辅助诊断意义。

　　凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据(如腹壁及食道静脉曲张、腹水)，影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。

　　根据肝脏炎症活动情况，还可将肝硬化区分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。

　　六、慢性乙肝病毒携带者

　　无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。