第四单元　泌尿系统疾病

　　一、急性肾小球肾炎

　　(一)病因：以链球菌感染最常见

　　病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润

　　电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积

　　(二)中医病机：初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾

　　(三)表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿

　　(四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药

　　――首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素)

　　(五)中医辨治

　　急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散

　　风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤

　　热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒

　　脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散

　　肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤

　　恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散

　　肺肾气阴两虚――参芪地黄汤

　　二、慢性肾小球肾炎

　　(一)病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病

　　病理：双肾一致性肾小球改变

　　类型：系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性

　　(二)表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害

　　以中青年为主，男性多见

　　水肿、高血压病史1年以上

　　(三)治疗：低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;避免肾损害

　　三、肾病综合征（NS）

　　(一)病理：

　　类型：微小病变型肾病――儿童高发

　　系膜增生性肾小球肾炎

　　系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年

　　膜性能病――好发于中老年

　　局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性

　　(二)表现与并发症

　　1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿

　　大量蛋白尿(>3.5g/d)――最基本的特征

　　2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、

　　脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良

　　(三)治疗

　　――首选激素（泼尼松）

　　1、消肿：利尿剂

　　2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药

　　3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥

　　四、尿路感染

　　(一)病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见

　　革兰阳性菌以葡萄球菌最常见

　　病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落

　　间质内有白细胞浸润和小脓肿形成

　　(二)中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切

　　(三)表现

　　1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛

　　2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊

　　3、尿道炎

　　(四)检查

　　1、尿常规：尿WBC>5个/高倍视野

　　2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml

　　(五)治疗

　　1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星

　　2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素

　　3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素

　　五、慢性肾功能不全（癃闭，关格，溺毒，肾劳）

　　(一)病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病

　　主要特征：脂代谢异常

　　血管紧张素II在慢性肾衰　进行性恶性中起重要作用

　　蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素

　　(二)中医病机：病位在肾，涉及肺、脾(胃)、肝

　　(三)诊断：Ccr<80ml/min　Scr>133umol/l

　　1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50-80%

　　血肌酐正常，无症状

　　2、痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%，出现氮质血症

　　血肌酐高于正常<450，轻度贫血、多尿和夜尿

　　3、肾衰期：GFR减少至正常的10-25%

　　血肌酐450-707，贫血明显

　　4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐>707

　　临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多

　　红细胞生成减少→贫血