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2017中西医结合助理医师内科学考点:第二单元循环系统疾病

来源 :中华考试网 2017-03-26

  第二单元 循环系统疾病

  一、心功能不全

  (一)病因――心排出量下降,周围器官供血不足

  1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)

  2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)

  3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄

  右心后负荷增加――阻塞性肺气肿

  左心后负荷增加――回心血量增加

  4、严重心律失常――如快速性心律失常

  (二)左心衰

  ――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

  1、症状:劳力性呼吸困难――最早症状

  心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血

  2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉

  (三)右心衰

  ――以体循环静脉瘀血表现为主

  1、症状:腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛

  少尿及呼吸困难

  2、体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿

  胸水和(或)腹水,肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

  鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

  (四)治疗

  1、利尿剂――小剂量,逐渐加量

  急性肺水肿――首选速尿

  充血性心衰时不宜用――甘露醇

  2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

  3、洋地黄 ――心衰伴快速心室率的房颤

  禁忌:窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞

  不良反应:心律失常,以室性期前收缩最常见

  中毒处理:停药

  快速性心律失常:钾不低――苯妥英钠

  低钾――补钾

  缓慢性心律失常――阿托品

  二、心律失常

  (一)快速性心律失常

  1、室上性心动过速

  ――颈动脉按摩能使心率突然减慢

  表现:心率快规则,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化

  2、早搏

  (1)房早 :提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全

  (2)房室交界性早搏 :提前出现的QRS,其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全

  (3)室性期前收缩 :QRS提早出现,畸形、宽大,其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全

  3、室性心动过速(室颤) :QRS畸形,T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分

  ――是电复律的绝对适应证

  4、房颤 :房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。

  ――最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄

  5、房扑 :P波消失,代之以F波;QRS波和T波形态正常

  (二)缓慢性心律失常

  1、窦缓 :心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐

  治疗:<40次/分――阿托品

  2、房室传导阻滞

  (1)I度房阻:窦性P波,其后有QRS;P-R间期延长>0.2

  (2)II度房阻

  I型:P-R期延长,R-R缩短,直到P波后无QRS出现

  II型:P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏

  治疗:异丙肾;阿托品

  (3)III度房阻:窦性P波,P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

  3、病窦综合征 :持续、严重,有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现

  治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾

  三、心脏骤停

  (一)病因:最常见的是冠心病及其并发症

  左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素

  (二)治疗:

  首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气道通畅

  1、除颤和复律

  室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤

  2、药物

  利多卡因――利于心脏保持电的稳定性

  难治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选――胺碘酮

  急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂

  缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素,阿托品

  肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药

  异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓

  3、复苏

  能否成功的关键――恢复有效心律

  基础复苏的目的――建立人工循环

  心肺复苏最后成败的关键――脑复苏

  四、原发性高血压

  血压调节机制:

  急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现

  慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

  (一)病理

  早期主要变化――周身小动脉痉挛

  持续多年后,病变最显著的是――肾细小动脉硬化

  (二)表现

  1、原发性醛固酮增多症

  主要临床特征:长期的血压增高和顽固的低钾血症

  2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高

  (三)并发症

  我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外

  急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症

  (四)治疗

  1、 急症――首选 硝普钠

  2、常用药:利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB

  3、应用:

  1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂

  2)轻中度肾功能不全――用ACEI;

  3)老年人收缩期高血压――选利尿剂,长效二氢吡啶

  4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂

  5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂

  6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂

  7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂,不用ACEI、ARB

  8)脑动脉硬化――用ACEI、CB

  9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂

  10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂

  11)痛风――不用利尿剂

  12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB

  五、冠心病

  六、心绞痛

  (一)表现

  1、劳力型 心绞痛典型心电图改变:

  ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,发作缓解后恢复。

  2、典型心绞痛发作的症状:

  劳力时胸骨后压榨性疼痛,休息后3分钟内缓解

  3、变异性 心绞痛的主要特征:

  心绞痛发作时ST段抬高

  4、心肌损伤 的心电图特征:ST段弓背型抬高

  (二)治疗

  1、硝酸甘油――降低心脏前负荷,减少心肌耗氧量

  2、心得安――减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量

  3、地尔硫䓬――扩张冠状动脉,增加心肌供氧

  4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药

  七、心肌梗死

  (一)病因:主要是冠状动脉粥样硬化

  (二)表现

  急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常

  心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速

  1、心电图:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置

  I、aVL、V5-7出现异常Q波,ST段抬高→前壁心梗

  V1-5出现异常Q波,ST段抬高→急性间隔心梗

  室速、室颤多见于――广泛前壁心梗

  III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗

  2、血清检查

  AST变化:6-10小时开始升高,24-48小时达高峰,持续3-5天

  LDH变化:6-10小时开始↑,36-48小时达高峰,持续7-14天

  (三)溶栓 适应证;禁忌证

  八、风湿性心脏瓣膜病

  (一)病因

  单纯性二尖瓣狭窄最常见

  咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件

  (二)表现

  1、二尖瓣狭窄

  症状:呼吸困难,咯血(粉红色泡沫样痰),咳咳嗽,右心衰

  体征:二尖瓣面容;梨形心 ;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音

  左心房增大。

  2、二尖瓣关闭不全

  症状:乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸。后期体循环淤血

  体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性;心尖部第一心音减弱;

  心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音

  左房左室增大

  3、主动脉瓣狭窄

  症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征

  体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导

  4、主动脉瓣关闭不全

  症状:多无症状

  体征:颈动脉搏动明显,有周围血管征,左室增大

  心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉,靴形心

  心尖第一心音减弱,主动脉瓣第二心音减弱或消失;

  主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音

  可有动脉枪击音及杜氏双重杂音

  5、联合瓣膜病

  6、并发症:心衰――风心病最常见的并发症和致死原因

  心律失常――以房颤最常见

  栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤

  感染性心内膜炎――多见于风心病早期

  肺部感染

  脉压增大可出现――水冲脉

  左室功能不全可出现――交替脉

  引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全

  引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄

  动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

  风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音

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