中西医结合执业医师外科学考点讲义:十二指肠溃疡急性穿孔
来源 :中华考试网 2019-10-29
中十二指肠溃疡急性穿孔
临床表现与检查
(一)临床表现
1.症状
(1)剧烈腹痛。
(2)休克症状。
(3)恶心呕吐。
(4)全身情况:穿孔早期体温多正常,病人蜷曲静卧而不敢动,面色苍白,脉搏细速。6~12小时后体温开始明显上升,常伴有脱水、感染、麻痹性肠梗阻、休克症状。
2.体征
(1)腹部压痛及腹肌强直。
(2)腹腔内积气积液。
(二)实验室及其他检查
1.实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.X线检查 在立位腹部透视或摄片时可见半月形的膈下游离气体影,对诊断有重要意义。2004 2009 2010
3.超声波检查 可帮助判断腹腔渗液量多少,有无局限性积液及脓肿形成,作为穿刺引流的定位等。
4.腹腔穿刺 可疑病例可行腹腔穿刺,阳性者有助于诊断,并可推断腹腔渗液的多少及腹腔污染的轻重,对选择治疗方法也有参考价值。
诊断与鉴别诊断
(一)诊断
(1)多数病人有溃疡病史,且近期有溃疡病活动症状。
(2)突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛,迅速发展到全腹,并常伴有轻度休克症状。
(3)检查时有明显的腹膜刺激征,并多有肝浊音界缩小或消失。
(二)鉴别诊断
1.急性胰腺炎 本病也可出现上腹部突然剧烈疼痛,伴有呕吐及早期腹膜刺激征,但其发病不如溃疡病穿孔急骤,腹痛开始时有由轻而重的过程,疼痛位于上腹部偏左,常向腰背部放射,早期腹膜刺激征不如溃疡病穿孔明显,无气腹征,血、尿淀粉酶升高,腹腔穿刺液可为血性。
2.急性阑尾炎穿孔 急性阑尾炎起病不是很突然,腹痛是逐渐加重的,疼痛程度也不如溃疡病穿孔剧烈,体征以右下腹为甚,无气腹征。
3.急性胆囊炎 重症胆囊炎伴腹膜炎者体征与溃疡病穿孔相似。但急性胆囊炎一般炎症反应较重,体征主要集中在右上腹,有时可触及肿大的胆囊,莫菲征阳性。X线腹部透视膈下无游离气体,B超检查即可作出鉴别。2008
4.胃癌穿孔 其急性穿孔引起的腹内病理变化与溃疡穿孔相同,因而症状和体征也相似,术前难以鉴别,有的甚至术中也难以确认溃疡是否已有癌变,或根本就是胃癌穿孔。
非手术疗法适应证
(1)穿孔小或空腹穿孔,就诊比较早,腹腔积液少,无腹胀,一般情况好,感染中毒症状不明显,不伴有休克及重要脏器严重病变者。
(2)单纯性溃疡穿孔,无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等溃疡病的严重并发症。
(3)年龄较轻,溃疡病史不长,非顽固性溃疡。
(4)就诊时腹腔炎症已有局限趋势者。
手术疗法适应证
(1)不适合非手术治疗的患者。
(2)经过非手术治疗6~12小时,症状体征不见缓解者。