急性胰腺炎

　　西医病理

　　水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。

　　(一)急性水肿性胰腺炎

　　病变多局限于胰体尾部。胰腺肿大变硬，被膜紧张。

　　(二)急性出血坏死性胰腺炎

　　病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。

　　临床表现与检查

　　主要症状

　　(1)腹痛。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。

　　(2)恶心、呕吐。

　　(3)腹胀。

　　主要体征

　　(1)发热，初期呈中度发热，胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。

　　(2)黄疸，仅见于少数病例。

　　(3)腹膜炎体征，坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛。

　　(4)休克。

　　(5)皮肤淤斑，脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。Grey-Turner征、Cullen征。

　　(6)手足搐搦。

　　(7)呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。

　　实验室及其他检查

　　(1)胰酶测定。

　　(2)腹部B超。

　　(3)增强CT扫描。(有助于诊断)

　　临床分型

　　(1)轻型急性胰腺炎。

　　(2)重症急性胰腺炎。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　1.急性胰腺炎诊断标准 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。

　　2.重症急性胰腺炎诊断标准 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有，常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Tumer征)和脐周皮下瘀斑征(Cullen征)。

　　鉴别诊断

　　消化道溃疡穿孔 有溃疡病史，初起即为持续性剧痛，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部X线片示有膈下游离气体。

　　急性胆囊炎 疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。

　　急性肠梗阻 多有手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭袢影像等。

　　急性肾绞痛 阵发性绞痛，血尿。

　　西医治疗

　　非手术治疗

　　(1)禁食。

　　(2)胃肠减压。

　　(3)补充血容量。

　　(4)抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性。

　　(5)支持治疗。

　　(6)防治感染。

　　(7)腹腔灌洗。

　　(8)脏器支持治疗。

　　手术治疗

　　适应证

　　(1)胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。

　　(2)并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症。

　　(3)系明确外科原因引起的胰腺炎。

　　(4)非手术治疗临床无效的病例。

　　手术方式

　　引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。

　　中医辨证论治

　　肝郁气滞证

　　证候：腹中阵痛，恶心呕吐，无腹胀;舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。

　　治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便。

　　方药：柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤I号。

　　脾胃实热证

　　证候：上腹满痛拒按，呕吐频繁，吐后腹痛无减，大便干结;舌质红，苔黄腻或燥。

　　治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀。

　　方药：大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂。

　　脾胃湿热证

　　证候：脘胁疼痛，胸脘痞满拒按，口苦咽干，便干溲赤;舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，行气通下。

　　方药：龙胆泻肝汤、清胰汤I号。

　　蛔虫上扰证

　　证候：持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔;苔白或微黄而腻，脉弦紧或弦细。

　　治法：清热通里，制蛔驱虫。

　　方药：清胰汤Ⅱ号、乌梅汤等。