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中西医结合执业医师外科学考点讲义:腹部损伤

来源 :中华考试网 2019-10-21

  腹部损伤

  脾损伤

  在腹部闭合性损伤中,脾破裂居于首位。左上腹及左季肋区有外伤病史。

  临床表现

  表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状。中央型和包膜下脾破裂临床表现不明显,早期诊断不易。如果血肿继续增大,可发生“延迟性脾破裂”。

  西医治疗

  一般均需积极手术治疗。脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。不可修补的损伤,可行脾切除术。对于5岁以下儿童不宜行全脾切除术,应保留副脾或脾组织自体移植。

  【习题】

  左季肋部和左上腹部被汽车撞伤,伤员面色苍白、脉细速、脉搏140次/分,血压80/60mmHg,左季肋部皮肤擦伤、明显肿胀、压痛,全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张,首先应考虑为( )

  A.肝破裂   B.脾破裂

  C.胃破裂   D.肠破裂

  E.严重腹壁软组织伤

  『正确答案』B

  肝破裂

  临床表现

  主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征,常引起出血性休克,右肩部放射性疼痛。出现移动性浊音;指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发痒。胆管创伤后胆汁外溢,可造成胆瘘及胆汁性腹膜炎。

  西医治疗

  迅速建立2条以上静脉输液通道,快速静脉输注平衡液,积极配血,尽快输入全血,以纠正休克。应注意防止肺水肿、输血反应、低血浆蛋白血症及凝血机制障碍的发生,并做好急诊手术的各项准备。

  原则上均应手术治疗,确切止血、防止胆瘘、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合并伤。

  中医辨证论治

  气滞血瘀证

  证候:跌打损伤,血积胁下,右胁肋部肿痛剧烈,压痛明显;脉弦。

  治法:疏肝理气,活血逐瘀。

  方药:复元活血汤加减。

  血脱证

  证候:伤后出血过多,突然出现面色爪甲苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,口渴,气急烦躁,或倦卧气微,二便失禁;舌淡,唇干或青紫,脉芤或细数。

  治法:益气生血,回阳固脱。

  方药:当归补血汤合参附汤。

  气血两虚证

  证候:损伤后期,面色苍白,头晕目眩,视物不清,短气无力,纳少;舌淡,脉细无力。

  治法:补气养血。

  方药:四物汤加减。

  肝郁气滞证

  证候:损伤后期,胁肋隐痛不适,咳吐、大便等屏气时疼痛加剧;胸闷,喜太息,情志抑郁易怒,纳少;舌苔薄白,脉弦。

  治法:疏肝解郁,理气止痛。

  方药:柴胡疏肝散加减。

  胰腺损伤

  临床表现

  轻症临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象;刺激膈肌而出现肩背部疼痛,伴恶心、呕吐、腹胀;可因疼痛与大量体液丢失而出现休克。脐周皮肤可呈青紫色。

  西医治疗

  1.治疗原则 减少一切可能的胰腺刺激,抑制胰酶分泌,防治胰酶对机体的损伤,抗感染,防治多器官功能不全综合征。

  2.治疗措施 控制饮食和胃肠减压;支持治疗;抗感染;抗休克;抗胰酶疗法;对症治疗。

  3.手术治疗 彻底清创,完全止血,制止胰液外漏及处理合并伤。如发生胰瘘,除加强引流外,应禁食并给予全肠外营养支持。应用生长抑素可明显减少胰液分泌量,有利于胰瘘的愈合。

  中医辨证论治

  气郁血瘀证

  证候:上腹部疼痛,向腰背部放射,腹胀,恶心呕吐,上腹部压痛较剧;舌质红,苔黄,脉弦紧。

  治法:行气止痛,活血祛瘀。

  方药:越鞠丸合复元活血汤加减。

  热毒内蕴证

  证候:持续性腹部剧痛,腹胀拒按,局部或全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失;伴发热,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤;舌质红,苔黄腻或黄糙,脉洪数。

  治法:清热解毒,顺气通腑。

  方药:黄连解毒汤合大承气汤加减。

  气血瘀结证

  证候:伤后数周或数年上腹部出现包块,隐痛不适,或出现肩背部放射痛,俯仰转侧则疼痛加重;纳呆便秘,低热;舌偏红,苔黄干,脉细数或弦涩。

  治法:行气活血,化瘀散结。

  方药:膈下逐瘀汤加味。

  热厥证

  证候:腹部膨胀,全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张明显;精神委靡或烦躁不安,神昏谵语,口干唇燥,手足不温,甚则四肢厥冷,呼吸浅促,或斑疹衄血,呕血便血,少尿或无尿;舌质红绛,苔黄干而厚,脉沉细而数或微细欲绝。

  治法:清营泄热,解毒养阴。

  方药:清营汤加减。

  十二指肠及小肠损伤

  临床表现

  主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激症状与体征。如损害严重或出血过多,可出现休克。

  西医治疗

  (1)术前注射破伤风抗毒素。

  (2)输血补液,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

  (3)禁食,持续胃肠减压,禁食期间给予全静脉营养。

  (4)使用广谱抗生素防治腹腔内感染。

  (5)手术治疗(了解):对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术;如修补困难或不可靠,应考虑做改道术。小肠单纯穿孔者行修补术;小肠部分断裂或完全离断者行清创缝合术;对于不宜单纯缝合、小肠某段广泛性挫伤、血液循环不良、大范围肠系膜横向断裂、沿肠管纵轴方向较长的纵裂伤者,宜行小肠部分切除吻合术。

  结肠与直肠损伤

  临床表现

  主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。闭合性结肠损伤由于肠内容物呈半流体甚至呈固体形态,流动性小,化学刺激性也小,因而症状体征发展缓慢,为早期诊断带来一定困难。

  西医治疗

  均应立即手术治疗,对诊断尚未明确而高度怀疑的病例亦应施行手术探查。

  手术方法(了解):结肠损伤宜行拉出式结肠造口术;盲肠、升结肠及横结肠的单纯性损伤,如裂口小且其他条件好,可考虑做一期修补。直肠损伤视损伤部位高低,可分别经腹剪开腹膜返折或经尾骨旁进入直肠后间隙修补,乙状结肠转流造口及直肠旁充分引流是创伤修复的必要条件。

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