中西医结合执业医师外科学考点讲义：颅脑损伤
来源 :中华考试网 2019-10-17
中颅脑损伤
脑震荡
脑损伤后立即出现短暂的意识障碍或昏迷，但短时间即清醒，称为脑震荡。
临床表现
(1)一过性昏迷，伤后立即出现短暂的昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时。
(2)近事遗忘症。
(3)较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
(4)神经系统检查无阳性体征。
西医治疗
对症治疗，输液、吸氧，适量给予镇静止痛剂和调节血管药物。静脉应用脱水药。
中医辨证论治
昏迷期
证候：脑受震击后昏迷不醒，少于30分钟。
治法：开窍通闭。
方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。
苏醒期
证候：清醒后见头痛、夜寐不宁等症状。
治法：疏肝活血安神。
方药：柴胡细辛汤加减。
恢复期
证候：7～10天以后仍感头微晕。
治法：益气补肾，养血健脑。
方药：保立苏汤、归脾丸。
【习题】
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病人外伤后，疑为脑震荡，下列临床症状中，哪项最具有诊断意义（ ） | |
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『正确答案』B |
脑挫裂伤
(扩展内容，了解)是一种严重的脑组织、神经和血管的器质性损伤。脑组织遭受破坏较轻、软脑膜尚完整者为脑挫伤;软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，并伴有外伤性蛛网膜下腔出血者为脑裂伤。因二者常同时存在而不易区别，常统称为脑挫裂伤。
临床表现
(1)昏迷。
(2)局灶症状和体征：若大脑功能区受损可立即呈现相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫;语言中枢损伤出现失语等。
(3)颅内压增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致，使昏迷或瘫痪程度加重，或意识好转，清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、呼吸加深、瞳孔不等大及锥体束征等表现。
(4)其他表现：常合并蛛网膜下腔出血，因而出现脑膜刺激征;若合并颅底骨折则引起脑脊液漏。
西医治疗
(1)脱水疗法，一般用渗透性脱水剂或利尿脱水剂。
(2)肾上腺皮质激素。
(3)神经营养剂和促醒药物。
(4)高压氧疗法。
(5)低温疗法。
(6)防治并发症，积极防治消化道出血、肺炎、癫痫等并发症。
中医辨证论治
昏愦期
证候：昏愦深着，两手握固，牙关紧闭;脉沉迟。
治法：辛香开窍，通闭醒神。
方药：苏合香丸或黎洞丸1粒(研末)，胃管灌服。若伴高热、神昏窍闭、抽搐等症者，改用安宫牛黄丸研末灌服，以清心开窍;若痰热阻窍所致昏迷，用至宝丹清热豁痰开窍。
苏醒期
证候：神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心，夜寐不宁，或醒后不省人事，昏沉嗜卧;脉细无力。
治法：镇心安神，升清降浊。
方药：琥珀安神汤加减。若眩晕不止，或夜寐烦躁不宁甚者，用天麻钩藤饮加减以平肝息风、升清降浊;若痰气上逆，神志迷蒙，不能自主者，改用癫狂梦醒汤加减以祛瘀开窍、化痰醒神。
恢复期
证候：神情痴呆，或失语，或语言謇涩，或错语健忘，或半身不遂，四肢麻木;舌干红无苔，脉弦细数。
治法：益气养阴，祛瘀开窍。
方药：补阳还五汤合收呆至神汤加减。
颅内血肿(细节)
(扩展内容，了解)主要分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。分急性型(72小时以内即3天)、亚急性型(3日以后至3周以内)、慢性型(超过3周) 。
临床表现
(1)意识障碍
①昏迷-清醒-再昏迷是硬脑膜外血肿的典型症状;
②昏迷并呈进行性加重多见脑内血肿，易发生脑疝;
③清醒-昏迷多见于小儿颅内血肿。
(2)瞳孔改变：患侧瞳孔，可先缩小，对光反应迟钝，继之扩大，对光反应消失，提示发生小脑幕切迹疝。
(3)锥体束征：对侧肢体功能障碍。早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致;去大脑强直为脑疝晚期表现。
(4)生命体征：进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢(两慢一高)。额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，表现为意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停。
西医治疗
应争分夺秒在脑疝形成前施行急诊手术。
1.颅内血肿的手术指征
①意识障碍程度逐渐加深;颅内压的监测压力在2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高表现;
②有局灶性脑损害体征;
③CT检查血肿较大(幕上者>40ml;幕下者>10ml)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显;
④在非手术治疗过程中病情恶化。
2.术前准备：快速为伤员剃光头，备血和留置导尿。已发生脑疝者快速静滴脱水剂。
3.常用的手术方式：开颅血肿清除术;钻孔探查术;脑室引流术;钻孔引流术;去骨瓣减压术。