2018中西医结合执业医师妇科学考点：第四单元

　　产前保健

　　围生医学

　　孕妇监护

　　评估胎儿健康的技术

　　孕期用药

　　围生医学

　　要点：

　　围生医学的概念

　　围生期的概念

　　围生医学：围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学。

　　围生期：是指产前、产时和产后的一段时期。

　　国际上对围生期的规定有4种：①围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥l000g或身长35cm)至产后1周;②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm)至产后4周;③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

　　我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　孕妇监护

　　要点：

　　产前检查时间

　　预产期推算

　　产前检查的步骤及方法

　　产前检查时间

　　首次产前检查的时间从确诊为早孕时开始。首次产前检查无异常者，应于妊娠20～36周期间每4周检查一次，妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

　　【A1型题】

　　孕妇开始自觉胎动的时间是

　　A.妊娠12～16周

　　B.妊娠18～20周

　　C.妊娠22～24周

　　D.妊娠25～26周

　　E.妊娠27周以上

　　【正确答案】B

　　预产期推算

　　从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)。但实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。若孕妇记不清末次月经时间，也可根据早孕反应、胎动开始时间、B型超声测定胎头双顶径、测量子宫底高度等进行推算。

　　【A1型题】

　　预产期的计算是从

　　A.末次月经结束那天算起

　　B.受孕前月排卵期算起

　　C.末次性生活算起

　　D.末次月经第14天算起

　　E.末次月经来潮第1天算起

　　【正确答案】E

　　小结

　　产前检查：从确诊早孕开始，妊娠20～36周期间每4周检查1次，妊娠36周起每周检查1次。

　　预产期的计算方法：以末次月经的第1天算起，月份数加9(或减3)，日期加7(阴历加14)。

　　产前检查的步骤及方法

　　1.腹部检查

　　(1)望诊 注意腹形及大小，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎、巨大胎儿、羊水过多;腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，可能为肩先露;腹部向前突出(尖腹，初产妇多见)或腹部向下悬垂者(悬垂腹，经产妇多见)，可能伴有骨盆狭窄。

　　(2)触诊 首先手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。然后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。

　　四步触诊法

　　第一步手法：检查者两手置于子宫底部，触摸宫底高度，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

　　第二步手法：检查者两手分别置于腹部两侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置，以间接判断胎方位。触到宽阔平坦饱满部分为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体。

　　第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。

　　第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深按，进一步确诊胎先露及其入盆程度。

　　(3)听诊 在靠近胎背上方的腹壁听胎心音最清楚。

　　2.产道检查 包括骨产道和软产道检查。

　　(1)骨产道检查 包括骨盆外测量及内测量，首次产检应做骨盆外测量。

　　1)骨盆外测量：

　　①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。

　　②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为25～28cm。

　　③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18～20cm。

　　④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5～9.5cm。若此径<8cm，应加测出口后矢状径。

　　⑤出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄。

　　⑥耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指间的角度，为耻骨弓角度。正常值为90°，若<80°为异常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。

　　2)骨盆内测量 妊娠24～36周时测量。

　　①对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm。此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值约为11cm。

　　②坐骨棘间径：即两坐骨棘间的距离。正常值为10cm。

　　③坐骨切迹宽度：指坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动。正常情况能容纳三横指(约5.5～6cm)，否则为中骨盆狭窄。

　　对角径

　　为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

　　图6-9　测量对角径

　　中骨盆平面

　　坐骨棘间径

　　测量坐骨棘间径

　　坐骨结节间径或称出口横径

　　两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm

　　测量坐骨结节间径

　　出口后矢状径

　　坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

　　测量骨盆出口后矢状径

　　正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

　　测量耻骨弓角度

　　骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面间的夹角。

　　骨盆轴：贯穿各假想平面中心的曲线。

　　骨盆外测量　小结

　　骨盆外测量正常值(cm)意义

　　髂棘间径23～26间接推测骨盆入口横径长度

　　髂嵴间径25～28间接推测骨盆入口横径长度

　　骶耻外径18～20间接推测骨盆入口前后径长度

　　坐骨结节间径8.5 ～9.5出口横径，如<8cm，应加测出口后矢状径

　　出口后矢状径8 ～9与坐骨结节间径之和>15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄

　　耻骨弓角度90°骨盆出口横径的宽度，如小于80°为不正常

　　骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以24～36周阴道松软时测量为宜。

　　正常值(cm)意义

　　对角径12.5 ～13减去1.5 ～2 cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。

　　坐骨棘间径10真骨盆中部的横径

　　坐骨切迹宽度5.5 ～6

　　3横指中骨盆后矢状径

　　2.骨盆测量　方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。

　　3.阴道检查　了解软产道有无异常，判断有无骨盆狭窄。

　　4.肛门检查　可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

　　5.绘制妊娠图　将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、胎位、胎心率、浮肿、B超测得的胎头双顶径、尿蛋白等填于妊娠图中。将每次检查测得的数值记录于妊娠图上，绘制成曲线图，动态观察其变化，可及早发现异常情况。

　　(2)软产道检查(即阴道检查) 软产道包括子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。妊娠早期初诊时检查，以了解软产道有无阴道隔膜、囊肿、赘生物等异常。

　　3.肛门指诊检查 可了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。

　　评估胎儿健康的技术

　　要点：

　　胎儿宫内情况监护

　　胎盘功能检查

　　胎儿宫内情况监护

　　(一)确定是否为高危儿

　　高危儿包括：①孕龄<37周或≥42周;②出生体重<2500g;③大于孕龄儿;④出生后1分钟内Apgar评分≤3分;⑤产时感染;⑥高危产妇的新生儿;⑦手术产儿;⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡。

　　(二)胎儿宫内情况的监护

　　1.妊娠早期 妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查在妊娠第5周即可见到妊娠囊;超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。

　　2.妊娠中期 手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声从妊娠22周起测量胎头双顶径值，每周约增加0.22cm;妊娠20周起进行胎心率监测。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期产前检查 手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，胎心临测，判定胎位。B型超声检查测胎头双顶径值，判定胎位、胎盘成熟度、胎盘位置及养水量。

　　(2)胎动计数 通过自测或B型超声检查监测。胎动记数>30次/12小时为正常，<10次/12小时提示胎儿缺氧。

　　(3)羊膜镜检查 正常羊水呈透明淡青色或乳白色，可见胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪时，呈黄色、黄绿色甚至深绿色，则为胎儿宫内缺氧。

　　(4)胎儿影像学监测及血流动力学监测

　　①胎儿影像学监测：B型超声观察胎儿大小、胎动及羊水情况，可行胎儿畸形筛查。

　　②血流动力学监测：主要运用彩色多普勒超声检查。

　　(5)胎儿电子监护 胎儿电子监护仪可连续观察并记录胎心率的动态变化，反映胎心、胎动与子宫收缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。

　　包括：

　　1)胎心率(FHR)的监测

　　①胎心率基线

　　②胎心率

　　2)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激试验(NST)

　　②缩宫素激惹试验(OCT)(CST)

　　3)胎儿生物物理监测

　　胎儿电子监护仪和

　　B型超声联合检测

　　1)胎心率(FHR)的监测

　　①胎心率基线：是指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。正常FHR为120～160bpm;FHR>160bpm或<120bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动，胎心率基线摆动包括FHR的摆动幅度和摆动频率。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力。FHR基线平直提示胎儿储备能力丧失。

　　②胎心率 一过性变化是判断胎儿安危的重要指标。指与胎动、宫缩、触诊及声响有关的FHR变化，可发生暂时性加速或减速，随后恢复到基线水平。

　　加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，提示胎儿良好。

　　减速：指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，包括早期减速、变异减速和晚期减速。

　　2)预测胎儿宫内储备能力

　　①无应激试验(NST)：指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。一般认为正常者20分钟至少有3次以上胎动伴有胎心率加速>15bpm，持续时间>15秒，称为反应型;异常者指胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型，应寻找原因。

　　②缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST)。可静滴缩宫素和乳头刺激法产生宫缩。若无晚期减速和明显的变异减速为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险;若>50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率<3 次/10分钟为阳性，提示胎盘功能减退;有间隙的晚期减速或有明显的变异减速为可疑阳性;若宫缩频率>1次/2分钟，或每次宫缩持续时间>90秒，且每次宫缩胎心均减速，为可疑的过度刺激;若宫缩10分钟<3次，或产生不能解释的结果，为试验不满意。

　　3)胎儿生物物理监测：利用胎儿电子监护仪和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。

　　胎盘功能检查

　　1.胎动 胎盘功能低下时，胎动<10次/12小时。

　　2.孕妇尿雌三醇(E3)值正常值为>15mg/24h尿，10～15mg为警戒值，<10mg为危险值。或测尿雌激素/肌酐(E/C)比值，正常值>15，10～15为警戒值，<10为危险值。必要时测定孕妇血清游离E3值，妊娠足月若E3<40nmoL/L，提示胎盘功能低下。

　　3.测定孕妇血清人胎盘生乳素(HPL)值 妊娠足月为4～11mg/L，若<4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

　　4.缩宫素激惹试验无应激试验无反应型需作OCT。OCT阳性提示胎盘功能减退。

　　5.阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(EI)<10%，致密核少者，提示胎盘功能良好;舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，EI>10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。

　　6.胎儿生物物理监测 也能提示胎盘功能。

　　孕期用药

　　要点：

　　西医孕期用药原则

　　中医孕期用药原则

　　西医孕期用药原则

　　尽量单一用药，避免联合用药;

　　可能用疗效肯定的老药，避免用对胎儿影响难以确定的新药;

　　用药剂量宜小不宜大，避免大剂量用药;

　　敏感期(指孕12周之前，特别是4～8周)尽量不用药。

　　中医孕期用药原则

　　妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

　　但在病情需要的情况下，也可适当选用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量，并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。

　　【A1型题】

　　末次月经第1日是2012年10月26日，计算预产期应是

　　A.2013年8月1日

　　B.2013年8月2日

　　C.2013年8月3日

　　D.2013年8月4日

　　E.2013年8月5日

　　【正确答案】B

　　【答案解析】末次月经为2012年10月26日，预产期的公式等于月份减3，天数加7。

　　月份：10-3=7

　　天数：26+7=33

　　7月为31天，则预产期应该为2013年8月2日。

　　【A1型题】

　　常用的胎盘功能检测项目

　　A.OCT

　　B.羊膜镜检查

　　C.尿E3测定

　　D.阴道脱落细胞涂片

　　E.血清HPL测定

　　【正确答案】C

　　【答案解析】尿E3(尿中雌三醇测定):妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成。大于15mg/24小时尿为正常值，10-15mg/24小时尿为警戒值，小于10mg/24小时尿为危险值。于妊娠晚期多次测得E3值小于10mg/24小时尿，表示胎盘功能低下。