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2018中西医执业医师考试诊断学基础考点:第七单元病历与诊断方法

来源 :中华考试网 2017-12-27

  第七单元 病历与诊断方法

  病历书写的格式和内容

  门诊病历

  1)门诊病历首页要逐项填写,要注明科别,如有错误或遗漏应予更正及补充。

  2)每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

  3)初诊病历的书写要注意以下事项:

  ①病历重点为主诉、现病史,而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

  ②系统体格检查(一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。

  ③辅助检查

  ④结合病史、体检、辅助检查,提出初步诊断。

  ⑤处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

  4)复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

  5)每次记录医师均需签署全名。

  住院病历

  书写完整的住院病历应在24小时内完成。

  1.主要内容:

  1)一般情况,如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址(工作单位)、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

  2)病史,包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

  3)体格检查

  4)实验室及其他检查

  5)摘要

  6)初步诊断

  7)记录者签名

  2.入院记录 内容同住院病历,但重点要突出,更简要。

  3.病程记录

  4.会诊记录

  5.转科记录

  6.出院记录

  7.死亡记录

  历年考点试题

  1、必须于入院当日完成的病历记录内容是( )

  【正确答案】 C

  A、会诊记录

  B、转科记录

  C、首次病程记录

  D、特殊检查结果及其分析

  E、各级医师对诊断及治疗的意见

  2、书写“体格检查”部分的内容时,首先应当书写的是( )

  【正确答案】 C

  A、一般情况

  B、皮肤、黏膜

  C、生命体征

  D、淋巴结

  E、头部及其器官

  3、如因旧病复发而再次住院,以下在记录中可以从略的是( )

  【正确答案】 A

  A、既往史、个人史

  B、主诉

  C、入院前的详细病情

  D、现病史

  E、诊断与治疗经过

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